Ostéomyélite multifocale chronique récurrente - une cause bactérienne?

Épidémiologie, manifestations cliniques et pronostic L'ostéomyélite multifocale chronique récurrente (OMRC) est une maladie inflammatoire chronique spontanément résolutive à médiation immunitaire avec une inflammation non suppurée impliquant un ou plusieurs foyers osseux. La maladie survient principalement chez les enfants et les adolescents. La prévalence estimée est de 1-5/10 000 dans la population européenne, mais comme il n'existe pas d'études fournissant des estimations précises, le nombre de cas peut être à la fois sous-estimé et surestimé.

L'âge moyen d'apparition du CRMO est de 10 ans. Il y a une prépondérance féminine avec deux fois plus de filles touchées.

CRMO présente des douleurs osseuses avec ou sans gonflement et chaleur. Certains patients ont une présentation plus aiguë avec des douleurs intenses, des malaises et de la fièvre. Tous les os sauf le neurocrâne peuvent être touchés. L'atteinte de la clavicule est classique, mais les métaphyses des os longs, de la mandibule et du bassin sont également fréquemment atteintes. L'atteinte vertébrale est retrouvée dans 4 à 30 % des cas dans les études rétrospectives.

L'atteinte extra-squelettique peut inclure la peau, les yeux et le tractus gastro-intestinal. L'atteinte de la peau peut se manifester par une pustulose plantaire, un psoriasis acnéique, un pyoderma gangrenosum et le syndrome de Sweet. Dans le tractus gastro-intestinal, la maladie de Crohn ou des lésions imitant cette maladie ont été associées à la CRMO.

Auparavant, le pronostic des patients atteints de CRMO était considéré comme favorable, car la maladie est souvent spontanément résolutive, mais des études plus récentes ont révélé que la déficience physique peut persister chez jusqu'à 50 % des patients. Ils souffrent généralement de douleurs chroniques, de déformations osseuses et présentent un risque accru de fracture. De plus, il est prouvé que la CRMO peut évoluer vers une spondylarthropathie avec sacro-iliite clinique et radiologique.

Physiopathologie La physiopathologie de la CRMO est largement inconnue, mais elle est considérée comme une maladie osseuse auto-inflammatoire. Des découvertes récentes indiquent qu'un déséquilibre entre les cytokines pro-inflammatoires Interleukine-6 ​​(IL-6) et Tumor Necrosis Factor α (TNF-α), et la cytokine anti-inflammatoire IL-10 peut jouer un rôle central dans la pathologie moléculaire de CRMO. Des niveaux élevés d'IL-6 et de TNF-α ont été trouvés dans le sérum de patients CRMO. De plus, il a été démontré que les monocytes chez les patients atteints de CRMO ne produisent pas d'IL-10. L'IL-10 est une cytokine immunomodulatrice qui atténue l'inflammation à plusieurs niveaux.

Cependant, dans les biopsies osseuses de patients CRMO, les lésions ressemblent histologiquement à une ostéomyélite infectieuse. Initialement, les types de cellules prédominants sont les neutrophiles, mais dans les stades ultérieurs de la maladie, les monocytes, les macrophages, les lymphocytes et les plasmocytes peuvent être détectés. Au stade final de la maladie, la sclérose et/ou la fibrose du CRMO peuvent être observées. Infection à propionibacterium acnes (P. acnes) ou d'autres bactéries commensales de la peau (c.-à-d. Bartonella) ont été suggérées pour déclencher CRMO. P. acnes peut induire les récepteurs de type péage dans la membrane cellulaire des monocytes, entraînant l'activation de la protéine kinase activée par les mitogènes (MAP kinase) conduisant à la production de cytokines pro-inflammatoires. Cela pourrait suggérer que des bactéries pourraient être à l'origine du déséquilibre observé dans les cytokines pro-inflammatoires, mais la présence de bactéries dans les biopsies de lésions CRMO n'a été démontrée que dans des cas isolés. Cependant, dans la majorité des cas rapportés, les investigations microbiologiques ont été réalisées uniquement en utilisant la culture microbiologique et très peu d'études ont utilisé des techniques moléculaires modernes. Les méthodes appliquées dans ces études datent de plus de 10 ans et les investigations microbiologiques sont bien plus avancées aujourd'hui.

Des divergences entre les bactéries trouvées par les échanges de cultures et les techniques moléculaires modernes ont été observées dans les plaies chroniques et les infections chroniques dans les lésions de remplissage des tissus mous. Dans ces infections chroniques, les bactéries sont capables de former un biofilm. Le biofilm lui-même induit une réaction inflammatoire continue, car il fournit un environnement protégé pour les bactéries, dans lequel elles peuvent éviter les effets des antibiotiques et héberger la défense immunitaire. Les bactéries dans le biofilm se développent en petits groupes comme les cellules bactériennes planctoniques, ce qui complique l'identification de ces micro-organismes dans le matériel de biopsie.

De plus, un modèle porcin a démontré une inflammation chronique avec formation de biofilm dans l'os infecté par Staphylococcus aureus. S. aureus est la cause la plus fréquente d'ostéomyélite chez les enfants.

Diagnostic Il n'y a pas de critères diagnostiques validés ni de tests diagnostiques pour le CRMO. Tout d'abord, il est important d'exclure les diagnostics différentiels tels qu'infection (mycobactérie, ostéomyélite septique, etc.), tumeurs malignes (tumeurs osseuses, métastases, leucémie ou lymphome), tumeurs bénignes (ostéome ostéoïde, kystes osseux, fibrose, etc.) ou autres - troubles inflammatoires. La biopsie est souvent nécessaire pour exclure une étiologie infectieuse ou une malignité.

La scintigraphie osseuse utilisant du méthylène diphosphonate ou de l'hydroxyméthylène diphosphonate marqué au technétium 99m a une grande sensibilité pour identifier les lésions aussi bien symptomatiques qu'asymptomatiques. Le suivi de l'activité de la maladie pendant le traitement ou le suivi est également possible avec la scintigraphie osseuse en évaluant le degré de captation du traceur dans les lésions. De plus, la technique peut être utile pour cibler la biopsie sur la lésion la plus active ou identifier une lésion plus facilement accessible que le site de présentation.

Une autre modalité fréquemment utilisée pour diagnostiquer l'OMCR est l'imagerie par résonance magnétique (IRM) du corps entier. Une étude comparant l'IRM et la scintigraphie osseuse planaire a trouvé une plus grande sensibilité de l'IRM dans l'identification des lésions CRMO. En particulier, les lésions de la colonne vertébrale, du bassin et des fémurs étaient mieux visualisées par IRM.

L'imagerie fonctionnelle de la scintigraphie osseuse et les informations morphologiques de l'IRM peuvent être combinées en tomographie par émission de positrons (TEP)/IRM. La TEP/IRM utilisant le 18F-fluorodésoxy-glucose (18FDG) est de plus en plus utilisée en clinique et en recherche chez les patients pédiatriques atteints d'une maladie maligne. Le fluorure de sodium marqué au fluorure de traceur PET-18 (18F-NaF) est un traceur émetteur de positrons à la recherche d'os qui fournit une résolution plus élevée et de meilleures images signal sur fond, par rapport aux traceurs osseux au 99mTc-diphosphonate. Des études sur le 18F-NaF-PET chez des patients pédiatriques concluent que la technique est utile pour rechercher la cause de la douleur osseuse chez les enfants.

Le 18F-NaF-PET/IRM présente plusieurs avantages potentiels. L'acquisition simultanée de la TEP et de l'IRM réduit le recours à l'anesthésie et à la sédation, souvent nécessaires chez les jeunes enfants. La dose de rayonnement efficace de 18F-NaF-PET est d'environ 3 milliSievert (mSv), ce qui correspond à la dose d'une scintigraphie osseuse au 99mTc-diphosphonate. L'IRM du corps entier élimine le besoin d'un scanner à faible dose utilisé en SPECT et réduit donc la dose totale de rayonnement pour l'enfant.

La valeur ajoutée du 18F-NaF-PET/IRM chez les patients CRMO n'a pas encore été étudiée. L'hypothèse est que la technique a le potentiel d'être une nouvelle méthode de référence pour évaluer la pathologie osseuse chez les enfants, avec les images morphologiques supérieures de l'IRM et l'imagerie haute résolution du métabolisme osseux du 18F-NaF-PET.