卒中治疗院前延迟的预测因素

中风意识和求助行为：中风治疗院前延误的预测因素

Ane Bull Iversen，医学博士 普通医学实践科 公共卫生系和神经病学系 奥胡斯大学临床医学系

监事：

Bo Christensen 教授，博士，医学博士，奥胡斯大学公共卫生部普通医学实践科

Grethe Andersen 教授，博士，医学博士奥胡斯大学神经病学系临床医学系

高级研究员 Morten Bondo Christensen，博士，医学博士 奥胡斯大学公共卫生全科医学部研究单位

Søren Paaske Johnsen 教授，博士，医学博士 临床健康服务研究中心 临床医学部 奥尔堡大学和奥尔堡大学医院

背景 中风是全球第二大死因，也是导致长期残疾的主要原因。 丹麦每年有 12,000 人中风。 除了巨大的个人痛苦之外，中风还与相当大的社会成本相关联。

世界卫生组织 (WHO) 估计，由于人口老龄化，到 2025 年中风患病率将显着增加。 这一发展将增加确定中风治疗有潜力的领域的需要。 AIS 症状出现后 4.5 至 6 小时（有些长达 24 小时）内开始的急性再灌注治疗彻底改变了急性卒中治疗，并显着改善了总体预后和死亡率。 然而，只有 15-25% 的丹麦患者有资格接受急性治疗。 这主要是由于在卒中中心进行静脉溶栓和血管内治疗的时间窗之外出现。 对于接受再灌注治疗的患者来说，时间也是最重要的，因为在中风发作后的最初几个小时内，功能独立的机会会迅速减少。

通过对医院人员、医生、急救医疗服务 (EMS) 和公众进行教育，以及通过重组卒中中心和 EMS 系统，已经进行了许多尝试来减少卒中的院前和院内延误。 然而，在患者到达医院之前，仍然浪费了很多时间。 院前延误的原因有很多，但大多数与患者相关因素有关，而不是系统延误。 许多中风患者没有意识到自己的症状是中风的征兆，不了解这些症状的严重性以及立即联系 EMS 的重要性。 此外，急性认知障碍、失语症和/或偏瘫使得在没有旁观者帮助的情况下很难寻求医疗救助。 不适当的求助行为也可能导致院前延误增加，例如使用私家车、去看全科医生 (GP) 或持观望态度。

一半的患者和旁观者选择不联系 EMS，而是致电他们的 GP 或非工作时间的 GP。 因此，在这些卫生服务中使用电话分流的人员（例如， 全科医生）识别中风症状并立即将患者转诊至中风中心。 在德国最近的一项研究中，全科医生普遍将中风和短暂性脑缺血发作 (TIA) 视为医疗紧急情况。 然而，当使用中风病例情景时，只有三分之二有明显中风症状的患者被转诊为医疗急症。

多项研究评估了教育活动对中风知识和求助行为的影响。 许多活动成功地提高了公众对中风症状的认识，但对改善行为反应收效甚微；这意味着更高水平的知识不一定会导致在紧急情况下采取适当的行动。 另一方面，最近的两项研究发现正确报告的中风症状数量与呼叫救护车的意图之间存在关联。 另一项研究发现，回忆两种核心中风症状（面部无力、四肢无力或言语问题）的能力与寻求立即救护车援助有关。 为数不多的检查卒中教育活动对血运重建治疗和减少症状入院时间影响的研究结果不一致。 如果未来的卒中活动要对再灌注时间窗内就诊的患者数量产生影响，那么详细了解院前延误的原因就非常重要。

根据我们的经验，以前的研究还没有系统地收集患者和旁观者关于卒中知识的详细信息，并将这些数据与所有患者院前阶段的完整时间和事件映射相结合。

假设

1. 脑卒中院前治疗延误的主要原因是：

   1. 患者延误：患者和/或旁观者没有将中风症状视为需要立即联系紧急医疗服务 (EMS) 的严重疾病迹象。
   2. 系统延迟：电话分类和诊断过程的准确性低。
2. 全国多媒体卒中宣传活动可以提高卒中的一般知识，确保便捷的求助行为，并增加直接呼叫 EMS 的患者数量。

研究计划

研究 1：一组连续中风患者及其旁观者的中风症状知识、求助行为和院前延迟的特征（横断面描述性研究）。

目标：

1. 探讨脑卒中患者及其旁观者对脑卒中的认识。
2. 探讨从症状出现到入院的过程（包括联系 EMS 和/或 GP/非工作时间 GP）以及院前延误的原因。

3. 探讨中风知识、求助行为和接受血运重建治疗之间的关联。

   主要目标：

   确定：

   • 知道至少两个中风核心症状（定义为面部麻痹、四肢麻痹和失语/构音障碍）的中风患者/旁观者的比例。
   • 中风患者/旁观者直接拨打 EMS 电话的比例。

   次要目标：

   确定：

   • 中风患者/旁观者在第一线联系他们的 GP 或非工作时间 GP 的比例。
   • 在第一线联系家人或朋友的患者比例。
   • 每个患者/旁观者可以识别的中风症状的平均数量。
   • 总体上症状出现后 3 小时内到达医​​院的患者比例，并根据患者是否直接拨打 EMS 电话或至少了解核心卒中症状进行分层。
   • 总体上接受血运重建治疗的患者比例，并根据患者是否直接拨打 EMS 电话或至少了解核心卒中症状进行分层。
   • 卒中特征（卒中严重程度、卒中类型、卒中偏侧化）、早期卒中病史和/或社会经济地位是否与院前延误有关。

   方法：

   基于对奥胡斯大学医院神经科连续 30 名中风患者的详细试点访谈，研究人员开发了结构化访谈，评估患者和旁观者对中风危险因素、中风症状及其求助行为的了解.

   访谈将结合背景人口统计特征和临床信息。 研究人员将使用患者的病历 (EPJ) 和丹麦卒中登记 (DSR) 来完成此表格。 登记患者从出现症状到入住中风中心的路线将为我们提供完整的时间表概览。

   对于乘救护车到达的患者，研究人员将使用院前患者日志 (PPJ) 来记录院前延误的不同阶段。 对于与全科医生有过接触的患者，全科医生将收到一份电子问卷，以探索从第一次接触到患者入院的时间和事件路径，或者鼓励患者/旁观者联系 EMS。 GP 将因返回完整的问卷而获得报酬，调查人员预计回复率为 80%。 对于与非工作时间的 GP 接触过的患者，调查人员将使用非工作时间的病历。 将登记 GP、非工作时间 GP 或 EMS 的联系人数量。

   患者和旁观者的选择：

   在此期间，在奥胡斯大学医院和西日德兰地区医院（Holstebro）的神经科和血管门诊收治的所有连续患有 AIS、短暂性脑缺血发作（TIA）和脑出血（ICH）的患者（和旁观者） 2018年1月28日 - 2018年5月10日将接受采访。

   研究人员预计在 3 个月期间总共包括 500 名符合条件的患者和 300 名旁观者。 患者将在急性住院卒中阶段接受采访。

   旁观者被定义为在患者生病时与患者在一起或被患者召唤的人。 这通常是近亲，但也可以是朋友、大学或家庭护理中的护士。 将尽一切努力亲自或通过电话采访旁观者。

   纳入/排除标准：见其他部分

   面试：

   结构化访谈将由训练有素的研究护士或来自奥胡斯大学医院 (AUH) 或西日德兰地区医院 (Holstebro) 神经病学系的研究医师进行。

   研究 2：全国中风意识运动开始之前和之后 6 个月的中风意识和求助行为。

   目的：评估全国运动启动六个月后的即时效果。

   主要目标：

   确定

   • 中风活动是否增加了中风患者和旁观者拨打主要 EMS 电话的比例。
   • 中风运动是否增加了中风患者、旁观者和有中风危险因素的患者的比例，知道至少两个中风的核心症状。

   次要目标：

   研究 1 的目标

   方法：

   全国中风意识运动计划于 2019 年和 2020 年开展，并通过丹麦复苏委员会网络与 TrygFonden 合作组织。 TrygFonden 支持有助于改善丹麦人口健康和安全的项目；从急救课程到研究项目。 与此同时，丹麦各地区已主动在院前组织和急性中风医院之间建立全国网络，以增加 EMS 和护理人员对中风的识别并减少院前时间延迟。

   这一举措从2017年开始，将贯穿2018年和数年。 因此，中风意识运动将在中风医疗保健专业人员和公共服务部门之间的最佳协作环境中进行。

   研究人员将通过比较上述研究 1 的结果来评估运动的效果和院前服务的优化，并将在运动已经运行六个月的 2020 年进行类似的研究。

   方法论的考虑

   样本量计算：

   研究 1（和 2）：

   样本量的计算基于检查中风知识和帮助寻求急性中风患者行为的试点研究的数据。 直接呼叫 EMS 的中风患者（旁观者）的比例为 40%。 要检测在全国卒中运动后直接拨打 EMS 电话的患者/旁观者绝对增加 15%，在 80% 的功效和 5% 的显着性水平下，至少需要 346 的样本量。 考虑到卒中前改良 Rankin 量表 (mRS) ≥ 3 的患者，无法接触到的患者和不愿参与调查的患者/旁观者因此计划包括 500 名患者和 300 名旁观者。

   计划的统计分析：

   适当时使用百分比或中位数和四分位数间距 (Q1-Q3) 总结队列特征。 使用 Mann-Whitney U 检验比较非正态分布和/或不等方差的数据。 此外，将使用多变量线性和二元回归进行比较，并针对潜在的混杂因素进行调整。

   数据处理和记录：

   所有研究数据都将记录在电子病例报告表 (REDCap) 中，并通过研究识别号进行识别。 该研究将受丹麦个人数据处理法规定的规则和条例的约束。 获得丹麦数据保护局的批准。 不会与任何外国共享任何个人数据。

   患者参与情况将记录在病历中。 数据将在 15 年后被删除。

   可行性 The PhD-fellow, M.D. Ane Bull Iversen (ABI) 将成为“急性病症”的一部分 - 由奥胡斯大学公共卫生系全科医学研究部高级研究员、全科医生、博士 Morten Bondo Christensen 领导的小组，其中还聘请了主要导师 Professor, GP, PhD Bo Christensen。 该小组和学术环境拥有全科医学、流行病学、数据管理和生物统计学方面所需的专业知识，可以在整个博士课程期间全力支持该项目。

   ABI 将受雇于奥胡斯大学医院神经病学系，该院的共同主管 Grethe Andersen 是丹麦中风中心的教授兼负责人。 联合导师 Søren Paaske Johnsen 是奥尔堡大学和奥尔堡大学医院临床医学系的教授。

   ABI将负责结构化访谈和问卷调查的开发和执行，并与其他部门合作。 她还将负责数据收集和数据分析。 除了撰写博士论文外，她还将负责撰写所有论文的初稿和最终版本。

   ABI 是全科住院医师。 通过 18 个月的全科医学专业培训，她获得了全科临床经验。

   伦理和批准 批准来自丹麦数据保护局和丹麦全科医师学院的多实践研究委员会。 无需获得丹麦中部地区健康研究伦理委员会的批准。

   经济 TrygFonden 的拨款将支付三年期间博士研究员和兼职研究护士的大部分工资。 该研究小组已获得丹麦中部地区一般实践质量改进和继续医学教育委员会和丹麦全科医师学院多实践研究委员会的资助。 （最新补偿参与GP回答问卷）。

   出版政策 研究结果，无论是消极的、不确定的还是积极的，都将尽可能广泛地传播。 这将通过在国际同行评审期刊、会议报告和新闻稿（如果相关）上发表科学论文来实现。

   观点 本研究将提供有关中风患者、旁观者和中风高危人群的新信息、他们对中风的了解以及他们的求助行为。 如果获得更多关于导致卒中治疗院前延误的因素的知识，研究人员也将知道未来应关注哪些领域以改善卒中患者的预后。

   该项目的一部分将检查 TrygFondens 全国中风运动的效果，预计这将对一般知识和寻求帮助的行为产生影响。 如果更多的人知道中风的核心症状，更多的人也会知道如何通过呼叫 EMS 来应对这些症状，这最终将提高再灌注治疗率。 预计这将大大降低中风的发病率和死亡率，并减少个人痛苦和社会成本。