Prédicteurs du délai préhospitalier dans le traitement de l'AVC

Sensibilisation à l'AVC et comportement de recherche d'aide : facteurs prédictifs du délai préhospitalier dans le traitement de l'AVC

Ane Bull Iversen, MD Section de pratique médicale générale Département de santé publique et département de neurologie Département de médecine clinique Université d'Aarhus

Superviseurs :

Professeur Bo Christensen, PhD, MD Section de pratique médicale générale Département de santé publique Université d'Aarhus

Professeur Grethe Andersen, PhD, MD Département de neurologie Département de médecine clinique Université d'Aarhus

Chercheur principal Morten Bondo Christensen, PhD, MD Unité de recherche pour la pratique générale Département de santé publique Université d'Aarhus

Professeur Søren Paaske Johnsen, PhD, MD Centre de recherche sur les services de santé cliniques Département de médecine clinique Université d'Aalborg et hôpital universitaire d'Aalborg

Contexte L'AVC est la deuxième cause de décès dans le monde et l'une des principales causes d'invalidité de longue durée. Chaque année, 12 000 personnes au Danemark sont victimes d'un accident vasculaire cérébral. En plus d'une souffrance individuelle considérable, l'AVC est également associé à des coûts considérables pour la société.

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a estimé une augmentation marquée de la prévalence des accidents vasculaires cérébraux en 2025 en raison du vieillissement de la population. Ce développement augmentera la nécessité d'identifier les domaines présentant un potentiel d'amélioration dans le traitement de l'AVC. Les thérapies de reperfusion aiguë commencées dans les 4,5 à 6 heures (dans certains jusqu'à 24 heures) à partir de l'apparition des symptômes du SIA ont révolutionné le traitement des AVC aigus et amélioré considérablement le pronostic global et la mortalité. Cependant, seuls 15 à 25 % des patients danois sont éligibles à un traitement aigu. Cela est principalement dû à la présentation en dehors de la fenêtre de temps pour la thrombolyse intraveineuse et le traitement endo¬vasculaire au centre d'AVC. Le temps est également de la plus haute importance chez les patients recevant des thérapies de reperfusion, car les chances d'indépendance fonctionnelle diminuent rapidement au cours des premières heures après le début de l'AVC.

De nombreuses tentatives ont été faites pour réduire les délais d'AVC préhospitaliers et hospitaliers en éduquant le personnel hospitalier, les médecins, les services médicaux d'urgence (EMS) et le public, et en réorganisant les centres d'AVC et les systèmes EMS. Néanmoins, beaucoup de temps est encore perdu avant que le patient n'arrive à l'hôpital. Il existe de nombreuses causes de retard préhospitalier, mais la plupart sont liées à des facteurs dépendant du patient et non à un retard du système. De nombreux patients victimes d'un AVC ne reconnaissent pas leurs propres symptômes comme des signes d'un AVC, ne comprennent pas la gravité de ces symptômes et l'importance de contacter immédiatement les SMU. Par ailleurs, les troubles cognitifs aigus, l'aphasie et/ou l'hémiplégie rendent difficile l'appel à l'assistance médicale sans l'aide d'un passant. L'augmentation du délai préhospitalier peut également être causée par un comportement de recherche d'aide inapproprié, comme l'utilisation d'un véhicule privé, la visite d'un médecin généraliste (GP) ou une attitude attentiste.

La moitié des patients et des passants choisissent de ne pas contacter le SMU, mais d'appeler leur médecin généraliste ou le médecin généraliste de garde à la place. Par conséquent, il est très important que les personnes travaillant avec le triage téléphonique dans ces services de santé (par ex. généralistes) reconnaissent les symptômes de l'AVC et orientent immédiatement le patient vers un centre d'AVC. Dans une récente étude allemande, les médecins généralistes percevaient généralement les AVC et les accidents ischémiques transitoires (AIT) comme des urgences médicales. Cependant, lors de l'utilisation de scénarios d'AVC, seuls les deux tiers des patients présentant des symptômes d'AVC clairs ont été référés comme une urgence médicale.

Plusieurs études ont évalué l'effet des campagnes éducatives sur la connaissance de l'AVC et le comportement de recherche d'aide. De nombreuses campagnes ont réussi à accroître la sensibilisation du public aux symptômes de l'AVC, mais elles ont eu peu d'effet sur l'amélioration de la réponse comportementale ; cela implique que le niveau supérieur de connaissances ne se traduit pas nécessairement par des actions appropriées dans la situation d'urgence. D'autre part, deux études récentes ont trouvé une association entre le nombre de symptômes d'AVC correctement signalés et l'intention d'appeler une ambulance. Une autre étude a révélé que la capacité de se souvenir de deux principaux symptômes de l'AVC (faiblesse faciale, faiblesse des membres ou problèmes d'élocution) était associée à la recherche d'une assistance immédiate en ambulance. Les quelques études qui ont examiné l'effet des campagnes d'éducation sur l'AVC sur les thérapies de revascularisation et la réduction des symptômes aux temps d'admission ont eu des résultats incohérents. Si les futures campagnes d'AVC doivent avoir un impact sur le nombre de patients se présentant dans la fenêtre de temps de reperfusion, il est très important d'avoir une connaissance détaillée des raisons du retard préhospitalier.

D'après notre expérience, aucune étude antérieure n'a systématiquement recueilli d'informations détaillées sur la connaissance de l'AVC chez les patients et les témoins et combiné ces données avec une cartographie complète du temps et des événements de la phase préhospitalière pour tous les patients.

Hypothèses

1. Le retard préhospitalier dans le traitement de l'AVC est principalement causé par :

   1. Retard du patient : patients et/ou passants qui ne reconnaissent pas les symptômes d'AVC comme des signes de maladie grave nécessitant un contact immédiat avec les services médicaux d'urgence (SMU).
   2. Retard du système : faible précision du triage téléphonique et du processus de diagnostic.
2. Les campagnes multimédias nationales sur l'AVC peuvent améliorer les connaissances générales sur l'AVC, garantir un comportement de recherche d'aide rapide et augmenter le nombre de patients appelant directement les SMU.

Plan de recherche

Étude 1 : Caractérisation de la connaissance des symptômes d'AVC, du comportement de recherche d'aide et du délai préhospitalier dans une cohorte de patients victimes d'AVC consécutifs et de leurs témoins (étude descriptive transversale).

Objectifs :

1. Explorer les connaissances sur l'AVC chez les patients victimes d'AVC et leurs proches.
2. Explorer le processus depuis l'apparition des symptômes jusqu'à l'admission à l'hôpital (y compris le contact avec le SMU et/ou le médecin généraliste/médecin généraliste en dehors des heures d'ouverture) et les raisons du retard préhospitalier.

3. Explorer l'association entre la connaissance de l'AVC, le comportement de recherche d'aide et le traitement de revascularisation.

   Objectifs principaux:

   Déterminer:

   • La proportion de patients victimes d'AVC/de spectateurs connaissant au moins deux principaux symptômes de l'AVC (définis comme paralysie faciale, paralysie des extrémités et aphasie/dysarthrie).
   • La proportion de patients victimes d'AVC/passants passant un appel direct au SMU.

   Objectifs secondaires :

   Déterminer:

   • La proportion de patients victimes d'un AVC/spectateurs qui contactent leur médecin généraliste ou leur médecin généraliste en dehors des heures d'ouverture en première ligne.
   • La proportion de patients contactant un membre de la famille ou un ami en première ligne.
   • Le nombre moyen de symptômes d'AVC que chaque patient/spectateur peut identifier.
   • La proportion de patients arrivant à l'hôpital dans les 3 heures suivant l'apparition des symptômes dans l'ensemble et stratifiée selon que les patients ont passé un appel direct au SMU ou s'ils connaissaient au moins les principaux symptômes de l'AVC.
   • La proportion de patients recevant une thérapie de revascularisation globale et stratifiée selon que les patients ont passé un appel direct au SMU ou s'ils connaissaient au moins les principaux symptômes de l'AVC.
   • Si les caractéristiques de l'AVC (gravité de l'AVC, type d'AVC, latéralisation de l'AVC), les antécédents médicaux avec un AVC antérieur et/ou le statut socio-économique sont associés au retard préhospitalier.

   Méthode:

   Sur la base d'entretiens pilotes détaillés avec 30 patients consécutifs d'AVC du département de neurologie de l'hôpital universitaire d'Aarhus, les enquêteurs ont développé un entretien structuré évaluant les connaissances du patient et de l'observateur sur les facteurs de risque d'AVC, les symptômes d'AVC et leur comportement de recherche d'aide. .

   L'entretien sera combiné avec des caractéristiques démographiques de fond et des informations cliniques. Les enquêteurs utiliseront le dossier médical du patient (EPJ) et le registre danois des accidents vasculaires cérébraux (DSR) pour remplir ce formulaire. L'enregistrement de l'itinéraire du patient depuis l'apparition des symptômes jusqu'à l'admission au centre d'AVC nous fournira un aperçu complet de la chronologie.

   Pour les patients arrivant en ambulance, les enquêteurs utiliseront le journal préhospitalier du patient (PPJ) pour documenter les différentes phases du délai préhospitalier. Pour les patients qui ont été en contact avec leur médecin généraliste, le médecin généraliste recevra un questionnaire électronique pour explorer le cheminement du temps et de l'événement depuis le premier contact jusqu'à l'admission du patient à l'hôpital, en encourageant alternativement le patient/spectateur à contacter le SMU. Les médecins généralistes seront rémunérés pour le retour d'un questionnaire rempli, et les enquêteurs s'attendent à un taux de réponse de 80 %. Pour les patients ayant été en contact avec le médecin de garde, les enquêteurs utiliseront le dossier médical de garde. Le nombre de contacts avec le médecin généraliste, le médecin généraliste en dehors des heures d'ouverture ou l'EMS sera enregistré.

   Sélection des patients et des passants :

   Tous les patients consécutifs (et passants) atteints d'AIS, d'accident ischémique transitoire (AIT) et d'hémorragie intracérébrale (ICH) admis au département de neurologie et à la clinique ambulatoire vasculaire de l'hôpital universitaire d'Aarhus et de l'hôpital régional du Jutland occidental (Holstebro) au cours de la période 28 janvier 2018 - 10 mai 2018 seront interviewés.

   Les investigateurs s'attendent à un total de 500 patients éligibles et 300 passants inclus au cours de la période de 3 mois. Les patients seront interrogés pendant la phase aiguë de l'AVC à l'hôpital.

   Le spectateur est défini comme la personne qui était avec le patient, ou a été appelée par le patient, lorsque le patient est tombé malade. Il s'agit généralement d'un parent proche, mais il peut aussi s'agir d'un ami, d'un collège ou d'une infirmière en soins infirmiers à domicile. Tous les efforts seront faits pour interroger le spectateur, soit en personne ou par téléphone.

   Critères d'inclusion/exclusion : voir autre section

   Entretien:

   Les entretiens structurés seront réalisés par des infirmières de recherche formées ou un médecin chercheur du département de neurologie, de l'hôpital universitaire d'Aarhus (AUH) ou de l'hôpital régional du Jutland occidental (Holstebro).

   Étude 2 : Sensibilisation aux AVC et comportement de recherche d'aide avant et 6 mois après le lancement d'une campagne nationale de sensibilisation aux AVC.

   Objectif : Évaluer l'effet immédiat de la campagne nationale six mois après son lancement.

   Objectifs principaux:

   Déterminer

   • Si une campagne d'AVC a augmenté la proportion de patients victimes d'AVC et de passants passant un premier appel au SMU.
   • Si une campagne d'AVC a augmenté la proportion de patients victimes d'AVC, de spectateurs et de patients présentant des facteurs de risque d'AVC, connaissant au moins deux principaux symptômes d'AVC.

   Objectifs secondaires :

   Objectifs de l'étude 1

   Méthode:

   La campagne nationale de sensibilisation aux AVC devrait se dérouler en 2019 et 2020 et est organisée par le réseau du Conseil danois de réanimation en collaboration avec TrygFonden. Le TrygFonden soutient des projets qui contribuent à améliorer la santé et la sécurité de la population danoise ; des cours de secourisme aux projets de recherche. Coïncidant avec cette campagne, les régions danoises ont pris l'initiative d'un réseau national entre l'organisation préhospitalière et les hôpitaux d'AVC aigus afin d'augmenter l'identification des AVC par les EMS et les ambulanciers paramédicaux et de réduire les délais préhospitaliers.

   Cette initiative a débuté en 2017 et se poursuivra jusqu'en 2018 et plusieurs années. La campagne de sensibilisation à l'AVC se déroulera donc dans une situation optimale de collaboration entre les professionnels de la santé de l'AVC et la fonction publique.

   Les enquêteurs évalueront l'effet de la campagne et l'optimisation du service préhospitalier en comparant les résultats de l'étude 1 décrite ci-dessus et mèneront une étude similaire en 2020 lorsque la campagne aura duré six mois.

   Considérations méthodologiques

   Calcul de la taille de l'échantillon :

   Etude 1 (et 2):

   Le calcul de la taille de l'échantillon est basé sur les données de l'étude pilote examinant la connaissance de l'AVC et le comportement de recherche d'aide chez les patients ayant subi un AVC aigu. La proportion de patients victimes d'un AVC (spectateurs) qui ont appelé directement les SMU était de 40 %. Pour détecter une augmentation absolue de 15 % du nombre de patients/spectateurs passant un appel direct au SMU après une campagne nationale d'AVC, à une puissance de 80 % et un niveau de signification de 5 %, une taille d'échantillon d'au moins 346 sera nécessaire. Pour tenir compte des patients avec une échelle de Rankin modifiée avant AVC (mRS) ≥ 3, des patients qui ne peuvent pas être joints et des patients/spectateurs qui ne veulent pas participer, les investigateurs prévoient donc d'inclure 500 patients et 300 spectateurs.

   Analyses statistiques prévues :

   Les caractéristiques de la cohorte sont résumées à l'aide de pourcentages ou de médianes et d'un intervalle interquartile (Q1-Q3) selon le cas. Les données avec des distributions non normales et/ou avec une variance inégale sont comparées à l'aide du test U de Mann-Whitney. De plus, des comparaisons seront effectuées à l'aide d'une régression linéaire et binaire multivariable avec ajustement pour les facteurs de confusion potentiels.

   Gestion des données et enregistrements :

   Toutes les données de l'étude seront enregistrées dans un formulaire de rapport de cas électronique (REDCap) avec identification via un numéro d'identification de l'étude. L'étude sera régie par les règles et réglementations énoncées dans la loi danoise sur le traitement des données personnelles. L'approbation est obtenue auprès de l'Agence danoise de protection des données. Aucune donnée personnelle ne sera partagée avec des pays étrangers.

   La participation des patients sera enregistrée dans le dossier médical. Les données seront supprimées après 15 ans.

   Faisabilité Le doctorant, M.D. Ane Bull Iversen (ABI) fera partie des "conditions aiguës" - groupe dirigé par le chercheur principal, médecin généraliste, PhD Morten Bondo Christensen à l'unité de recherche pour la médecine générale, Département de santé publique, Université d'Aarhus, où également le superviseur principal, professeur, médecin généraliste, PhD Bo Christensen est employé. Le groupe et l'environnement académique possèdent l'expertise requise en médecine générale, en épidémiologie, en gestion de données et en biostatistique pour soutenir pleinement ce projet tout au long du programme doctoral.

   ABI sera employée au département de neurologie de l'hôpital universitaire d'Aarhus, où la co-superviseure Grethe Andersen est professeure et directrice du Danish Stroke Center. Le co-superviseur Søren Paaske Johnsen est professeur au Département de médecine clinique de l'Université d'Aalborg et de l'hôpital universitaire d'Aalborg.

   ABI sera responsable du développement et de l'exécution des entretiens structurés et des questionnaires et de la coopération avec d'autres départements. Elle sera également responsable de la collecte et de l'analyse des données. En plus de rédiger sa thèse de doctorat, elle sera également responsable de la rédaction des premières ébauches et des versions finales de tous les articles.

   ABI est un médecin résident en médecine générale. Elle a acquis une expérience clinique en médecine générale grâce à 18 mois de formation spécialisée en médecine générale.

   Éthique et approbations L'approbation est obtenue auprès de l'Agence danoise de protection des données et du Comité d'étude multipratique du Collège danois des médecins généralistes. L'approbation des comités d'éthique de la recherche en santé de la région du centre du Danemark n'est pas nécessaire.

   Économie Une subvention de TrygFonden couvrira la majeure partie du salaire du doctorant et des infirmières de recherche à temps partiel pendant la période de trois ans. Le groupe de recherche a reçu une subvention du Comité pour l'amélioration de la qualité et la formation médicale continue en médecine générale dans les régions du centre du Danemark et du Comité d'étude multipratique du Collège danois des médecins généralistes. (Le dernier à dédommager les médecins généralistes participants pour avoir répondu au questionnaire).

   Politique de publication Les résultats de l'étude, qu'ils soient négatifs, non concluants ou positifs, seront diffusés le plus largement possible. Cela se fera par la publication d'articles scientifiques dans des revues internationales à comité de lecture, des présentations à des conférences et des communiqués de presse (le cas échéant).

   Perspectives Cette étude fournira de nouvelles informations sur les patients victimes d'AVC, les passants et les personnes à haut risque d'AVC, leurs connaissances sur les AVC et leur comportement de recherche d'aide. Si plus de connaissances sur les facteurs qui causent un retard préhospitalier dans le traitement de l'AVC sont obtenues, les chercheurs sauront également sur quels domaines se concentrer à l'avenir pour améliorer les résultats pour les patients victimes d'AVC.

   Une partie de ce projet examinera l'effet de la campagne nationale d'AVC TrygFondens, qui devrait avoir un impact sur les connaissances générales et le comportement de recherche d'aide. Si davantage de personnes connaissent les principaux symptômes de l'AVC, davantage de personnes sauront également comment réagir à ces symptômes en appelant les SMU, ce qui finira par augmenter les taux de thérapie de reperfusion. On s'attend à ce que cela améliore considérablement la morbidité et la mortalité par AVC et réduise à la fois la souffrance individuelle et les coûts sociétaux.