Prediktorer för prehospital försening av strokebehandling

Strokemedvetenhet och hjälpsökande beteende: prediktorer för prehospital försening av strokebehandling

Ane Bull Iversen, läkare Sektionen för allmänmedicin Institutionen för folkhälsa och neurologiska institutionen Institutionen för klinisk medicin Aarhus Universitet

Handledare:

Professor Bo Christensen, PhD, MD Sektionen för allmänmedicin Institutionen för folkhälsa Aarhus Universitet

Professor Grethe Andersen, PhD, MD Neurologiska institutionen Institutionen för klinisk medicin Aarhus Universitet

Seniorforskare Morten Bondo Christensen, PhD, MD Forskningsenheten för allmänmedicin Institutionen för folkhälsa Aarhus Universitet

Professor Søren Paaske Johnsen, PhD, MD Center for Clinical Health Services Research Institutionen för klinisk medicin Aalborg Universitet och Aalborg Universitetssjukhus

Bakgrund Stroke är den näst ledande dödsorsaken i världen och en ledande orsak till långvariga funktionshinder. Varje år drabbas 12 000 människor i Danmark av en stroke. Utöver stort individuellt lidande är stroke också förenat med betydande kostnader för samhället.

Världshälsoorganisationen (WHO) har uppskattat en markant ökning av strokeprevalensen år 2025 som ett resultat av åldrande befolkningar. Denna utveckling kommer att öka behovet av att identifiera områden med potential för förbättring i behandlingen av stroke. Akuta reperfusionsterapier som påbörjats inom 4,5 till 6 timmar (i vissa upp till 24 timmar) från symtomdebut för AIS har revolutionerat behandlingen av akut stroke och avsevärt förbättrat den övergripande prognosen och dödligheten. Men endast 15-25 % av danska patienter är berättigade till akut behandling. Detta beror främst på presentation utanför tidsfönstret för intravenös trombolys och endovaskulär behandling på strokecentret. Tid är också av yttersta vikt för patienter som får reperfusionsbehandlingar, eftersom chansen till funktionellt oberoende minskar snabbt under de första timmarna efter strokedebut.

Många försök har gjorts för att minska både prehospitala och sjukhusförseningar i stroke genom att utbilda sjukhuspersonal, läkare, akutsjukvård (EMS) och allmänheten, och genom att omorganisera strokecenter och EMS-system. Ändå går mycket tid fortfarande förlorad innan patienten kommer till sjukhuset. Det finns många orsaker till prehospitala förseningar, men de flesta är relaterade till patientberoende faktorer och inte systemförseningar. Många strokepatienter känner inte igen sina egna symtom som tecken på stroke, förstår inte svårighetsgraden av dessa symtom och vikten av att kontakta EMS omedelbart. Dessutom gör akut kognitiv funktionsnedsättning, afasi och/eller hemiplegi det svårt att ringa efter medicinsk hjälp utan hjälp från en åskådare. Ökad prehospital försening kan också orsakas av olämpligt hjälpsökande beteende, som att använda ett privat fordon, besöka en allmänläkare eller att ha en avvaktande attityd.

Hälften av patienterna och åskådarna väljer att inte kontakta ambulansen utan ringer istället sin husläkare eller läkarmottagningen. Därför är det av stor vikt att personer som arbetar med telefontriage inom dessa hälsotjänster (t.ex. Allmänna läkare) känner igen symtom på stroke och hänvisar omedelbart patienten till ett strokecenter. I en nyligen genomförd tysk studie uppfattade allmänläkare i allmänhet stroke och transient ischemisk attack (TIA) som medicinska nödsituationer. Men när man använde scenarier för strokefall hänvisades endast två tredjedelar av patienterna med tydliga strokesymtom som en medicinsk nödsituation.

Flera studier har utvärderat effekten av utbildningskampanjer på strokekunskap och hjälpsökande beteende. Många av kampanjerna har framgångsrikt ökat medvetenheten om strokesymtom hos allmänheten, men de har haft liten effekt för att förbättra beteenderesponsen; detta innebär att den högre kunskapsnivån inte nödvändigtvis leder till lämpliga åtgärder i den akuta situationen. Å andra sidan fann två nya studier ett samband mellan antalet strokesymptom som rapporterats korrekt och avsikten att ringa ambulans. En annan studie fann att förmågan att återkalla två centrala strokesymptom (ansiktssvaghet, svaghet i armar och ben eller talproblem) var förknippad med att söka omedelbar ambulanshjälp. De få studier som har undersökt effekten av utbildningskampanjer för stroke på revaskulariseringsterapier och minskade symtom till inläggningstider har haft inkonsekventa fynd. Om framtida strokekampanjer ska få genomslag på antalet patienter som presenterar sig inom reperfusionstidsfönstret är det av stor vikt att ha en detaljerad kunskap om orsakerna till prehospitala försening.

Enligt vår erfarenhet har inga tidigare studier systematiskt samlat in detaljerad information om strokekunskap hos patienter och åskådare och kombinerat dessa data med en fullständig kartläggning av tid och händelse av den prehospitala fasen för alla patienter.

Hypoteser

1. Prehospital försening av strokebehandling orsakas huvudsakligen av:

   1. Patientfördröjning: patienter och/eller åskådare som inte känner igen strokesymptom som tecken på allvarlig sjukdom som kräver omedelbar kontakt med akutsjukvården (EMS).
   2. Systemfördröjning: låg noggrannhet i telefontriage och diagnostikprocessen.
2. Nationella multimediakampanjer för stroke kan förbättra den allmänna kunskapen om stroke, säkerställa ändamålsenligt hjälpsökande beteende och öka antalet patienter som ringer EMS direkt.

Forskningsplan

Studie 1: Karakterisering av strokesymptomkännedom, hjälpsökande beteende och prehospital försening i en kohort av på varandra följande strokepatienter och deras åskådare (tvärsnittsdeskriptiv studie).

Mål:

1. Att utforska kunskapen om stroke hos strokepatienter och deras åskådare.
2. Att utforska processen från debut av symtom till inläggning på sjukhus (inklusive kontakt med EMS och/eller husläkare/läkarmottagning utanför arbetstid) och orsakerna till försening före sjukhus.

3. Att utforska sambandet mellan strokekunskap, hjälpsökande beteende och att få revaskulariseringsterapi.

   Primära mål:

   Att bestämma:

   • Andelen strokepatienter/åskådare som känner till minst två kärnsymtom på stroke (definierad som ansiktspares, extremitetspares och afasi/dysartri).
   • Andelen strokepatienter/åskådare som ringer ett direkt EMS-samtal.

   Sekundära mål:

   Att bestämma:

   • Andelen strokepatienter/åskådare som kontaktar sin husläkare eller jourläkare i första linjen.
   • Andelen patienter som kontaktar en familjemedlem eller vän i första linjen.
   • Det genomsnittliga antalet strokesymptom varje patient/åskådare kan identifiera.
   • Andelen patienter som anländer till sjukhus inom 3 timmar efter symtomdebut totalt och stratifierad efter om patienterna ringde ett direkt EMS-samtal eller hade kunskap om åtminstone till kärnan i strokesymtom.
   • Andelen patienter som får revaskulariseringsterapi totalt sett och stratifierad efter om patienterna ringde ett direkt EMS-samtal eller hade kunskap om åtminstone till kärnan i strokesymtom.
   • Huruvida strokeegenskaper (slaganfallsgrad, typ av stroke, strokelateralisering), medicinsk historia med tidigare stroke och/eller socioekonomisk status är förknippade med prehospital försening.

   Metod:

   Baserat på detaljerade pilotintervjuer med 30 på varandra följande strokepatienter från neurologiska avdelningen vid Aarhus Universitetssjukhus, utvecklade utredarna en strukturerad intervju som bedömde kunskapen hos både patienten och åskådaren om riskfaktorer för stroke, symtom på stroke och deras hjälpsökande beteende. .

   Intervjun kommer att kombineras med bakgrundsdemografiska egenskaper och klinisk information. Utredarna kommer att använda patientens journal (EPJ) och det danska strokeregistret (DSR) för att fylla i detta formulär. Registrering av patientens väg från symtomdebut till inläggning på strokecenter ger oss en fullständig överblick över tidslinjen.

   För patienter som anländer med ambulans kommer utredarna att använda den prehospitala patientjournalen (PPJ) för att dokumentera de olika faserna av prehospitala förseningar. För patienter som har varit i kontakt med sin husläkare kommer husläkaren att få ett elektroniskt frågeformulär för att utforska tids- och händelseförloppet från första kontakt tills patienten läggs in på sjukhus, alternativt uppmuntra patienten/åskådaren att kontakta EMS. Allmänna läkare kommer att få ersättning för att returnera ett ifyllt frågeformulär, och utredarna förväntar sig en svarsfrekvens på 80 %. För patienter som har varit i kontakt med den lediga husläkaren kommer utredarna att använda journalen för den lediga dagen. Antal kontakter till GP, GP eller EMS kommer att registreras.

   Urval av patienter och åskådare:

   Alla på varandra följande patienter (och åskådare) med AIS, transient ischemisk attack (TIA) och intracerebral blödning (ICH) inlagda på neurologiska avdelningen och vaskulära polikliniken vid Aarhus Universitetssjukhus och Regionsjukhuset Västjylland (Holstebro) under perioden 28 januari 2018 - 10 maj 2018 kommer att intervjuas.

   Utredarna förväntar sig totalt 500 berättigade patienter och 300 åskådare inkluderade under 3-månadersperioden. Patienterna kommer att intervjuas under den akuta strokefasen på sjukhus.

   Åskådare definieras som den som var med patienten, eller kallades till av patienten, när patienten blev sjuk. Detta är vanligtvis en nära anhörig, men kan också vara en vän, högskola eller en sjuksköterska inom hemsköterskan. Alla ansträngningar kommer att göras för att intervjua åskådaren, antingen personligen eller per telefon.

   Kriterier för inkludering/uteslutning: se annat avsnitt

   Intervju:

   De strukturerade intervjuerna kommer att utföras av utbildade forskningssjuksköterskor eller en forskningsläkare från neurologiska avdelningen, Aarhus Universitetssjukhus (AUH), eller Regionsjukhuset Västjylland (Holstebro).

   Studie 2: Strokemedvetenhet och hjälpsökande beteende före och 6 månader efter initieringen av en nationell kampanj för stroke.

   Syfte: Att utvärdera den omedelbara effekten av den nationella kampanjen sex månader efter start.

   Primära mål:

   Att bestämma

   • Huruvida en strokekampanj har ökat andelen strokepatienter och åskådare som ringer ett primärt EMS-samtal.
   • Huruvida en strokekampanj har ökat andelen strokepatienter, åskådare och patienter med riskfaktorer för stroke, med kännedom om minst två kärnsymtom på stroke.

   Sekundära mål:

   Mål från studie 1

   Metod:

   Den nationella kampanjen för strokeupplysning är planerad att genomföras under 2019 och 2020 och organiseras genom nätverket av Danish Council for Resuscitation i samarbete med TrygFonden. TrygFonden stöder projekt som bidrar till bättre hälsa och säkerhet i den danska befolkningen; från första hjälpen-kurser till forskningsprojekt. Samtidigt som denna kampanj har danska regioner tagit initiativ till ett rikstäckande nätverk mellan den prehospitala organisationen och akuta strokesjukhus för att öka strokeidentifieringen av EMS och ambulanspersonal och minska prehospitala tidsfördröjningar.

   Detta initiativ har startat 2017 och kommer att pågå under 2018 och flera år. Kampanjen för strokeupplysning kommer därför att genomföras i en optimal samverkanssituation mellan strokesjukvårdspersonal och offentlig service.

   Utredarna kommer att utvärdera effekten av kampanjen och optimeringen av den prehospitala tjänsten genom att jämföra resultaten från studie 1 som beskrivs ovan och kommer att genomföra en liknande studie 2020 när kampanjen har pågått i sex månader.

   Metodologiska överväganden

   Provstorleksberäkning:

   Studie 1 (och 2):

   Urvalsstorleksberäkningen baseras på data från pilotstudien som undersöker strokekunskap och hjälpsökande beteende hos patienter med akut stroke. Andelen strokepatienter (åskådare) som ringde direkt till EMS var 40 %. För att upptäcka en 15 % absolut ökning av antalet patienter/åskådare som ringer ett direkt EMS-samtal efter en nationell strokekampanj, med en styrka på 80 % och en signifikansnivå på 5 %, kommer en urvalsstorlek på minst 346 att krävas. För att ta hänsyn till patienter med pre-stroke modifierad Rankin Scale (mRS) ≥ 3, patienter som inte kan nås och patienter/åskådare som inte är villiga att delta, planerar utredarna därför att inkludera 500 patienter och 300 åskådare.

   Planerade statistiska analyser:

   Kohortegenskaper sammanfattas med hjälp av procentsatser eller medianer och interkvartilintervall (Q1-Q3) som är lämpligt. Data med icke-normala fördelningar och/eller med ojämn varians jämförs med Mann-Whitneys U-test. Dessutom kommer jämförelser att göras med hjälp av multivariabel linjär och binär regression med justering för potentiella störande faktorer.

   Datahantering och register:

   Alla studiedata kommer att registreras i ett elektroniskt fallrapportformulär (REDCap) med identifiering via ett studieidentifikationsnummer. Studien kommer att styras av de regler och förordningar som fastställs i den danska lagen om behandling av personuppgifter. Godkännande erhålls från Datatilsynet. Inga personuppgifter kommer att delas med några främmande länder.

   Patientmedverkan kommer att antecknas i journalen. Data kommer att raderas efter 15 år.

   Genomförbarhet Doktoranden, M.D. Ane Bull Iversen (ABI) kommer att ingå i "akuta tillstånd" - grupp ledd av seniorforskare, GP, PhD Morten Bondo Christensen vid Forskningsenheten för allmänmedicin, Institutionen för folkhälsa, Aarhus Universitet, där även huvudhandledare professor, husläkare, fil dr Bo Christensen är anställd. Gruppen och den akademiska miljön besitter den kompetens som krävs inom allmänmedicin, epidemiologi, datahantering och biostatistik för att fullt ut stödja detta projekt under hela doktorandprogrammet.

   ABI kommer att vara anställd på neurologiska avdelningen, Aarhus Universitetssjukhus, där bihandledare Grethe Andersen är professor och chef för Danish Stroke Center. Bihandledare Søren Paaske Johnsen är professor vid Institutionen för klinisk medicin, Aalborg Universitet och Aalborg Universitetssjukhus.

   ABI kommer att ansvara för utveckling och genomförande av de strukturerade intervjuerna och enkäterna samt samarbete med andra avdelningar. Hon kommer också att ansvara för datainsamlingen och dataanalysen. Förutom att skriva sin doktorsavhandling kommer hon också att ansvara för att skriva de första utkasten och de slutliga versionerna av alla uppsatser.

   ABI är en läkare i residency för allmänpraktik. Hon har erhållit klinisk erfarenhet av allmänmedicin genom 18 månaders specialutbildning i allmänmedicin.

   Etik och godkännanden Godkännande erhålls från den danska dataskyddsmyndigheten och Multipractice Study Committee vid den danska kollegiet för allmänläkare. Godkännande från Region Midtjyllands kommittéer för hälsoforskningsetik är inte nödvändigt.

   Ekonomi Ett stipendium från TrygFonden täcker större delen av lönen för doktoranden och för deltidsanställda forskarsköterskor under treårsperioden. Forskargruppen har erhållit ett anslag från kommittén för kvalitetsförbättring och fortgående medicinsk utbildning i allmänpraktik i de centrala Danmarks regioner och Multipractice Study Committee vid det danska kollegiet för allmänpraktiserande läkare. (Det senaste för att kompensera deltagande husläkare för att svara på frågeformuläret).

   Publikationspolicy Resultaten av studien, både negativa, ofullständiga och positiva, kommer att spridas så brett som möjligt. Detta kommer att ske genom publicering av vetenskapliga artiklar i internationella peer-reviewade tidskrifter, konferenspresentationer och pressmeddelanden (om relevant).

   Perspektiv Denna studie kommer att ge ny information om strokepatienter, åskådare och personer med hög risk att få stroke, deras kunskap om stroke och deras hjälpsökande beteende. Om mer kunskap om de faktorer som orsakar prehospital försening av strokebehandling erhålls kommer utredarna också veta vilka områden de ska fokusera på i framtiden för att förbättra utfallet för strokepatienter.

   En del av detta projekt kommer att undersöka effekten av TrygFondens nationella strokekampanj, som förväntas ha inverkan på allmän kunskap och hjälpsökande beteende. Om fler människor känner till kärnsymtomen på stroke, kommer fler människor också att veta hur de ska reagera på dessa symtom genom att ringa EMS som så småningom kommer att öka reperfusionsterapihastigheten. Detta förväntas avsevärt förbättra strokesjuklighet och dödlighet och minska både det individuella lidandet och de samhälleliga kostnaderna.