Predittori per il ritardo preospedaliero nel trattamento dell'ictus

Consapevolezza dell'ictus e comportamento di ricerca di aiuto: predittori di ritardo preospedaliero nel trattamento dell'ictus

Ane Bull Iversen, MD Sezione di Medicina Generale Dipartimento di Sanità Pubblica e Dipartimento di Neurologia Dipartimento di Medicina Clinica Università di Aarhus

Supervisori:

Professor Bo Christensen, PhD, MD Section for General Medical Practice Department of Public Health Aarhus University

Professoressa Grethe Andersen, PhD, MD Dipartimento di Neurologia Dipartimento di Medicina Clinica Università di Aarhus

Ricercatore senior Morten Bondo Christensen, PhD, MD Research Unit for General Practice Department of Public Health Aarhus University

Professor Søren Paaske Johnsen, PhD, MD Center for Clinical Health Services Research Department of Clinical Medicine Università di Aalborg e Ospedale universitario di Aalborg

Contesto L'ictus è la seconda causa di morte in tutto il mondo e una delle principali cause di disabilità a lungo termine. Ogni anno 12.000 persone in Danimarca vengono colpite da un ictus. Oltre a notevoli sofferenze individuali, l'ictus è anche associato a notevoli costi per la società.

L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha stimato un marcato aumento della prevalenza di ictus nel 2025 a causa dell'invecchiamento della popolazione. Questo sviluppo aumenterà la necessità di identificare le aree con potenziale di miglioramento nel trattamento dell'ictus. Le terapie di riperfusione acuta iniziate entro 4,5-6 ore (in alcuni fino a 24 ore) dall'insorgenza dei sintomi dell'AIS hanno rivoluzionato il trattamento dell'ictus acuto e migliorato considerevolmente la prognosi complessiva e la mortalità. Tuttavia, solo il 15-25% dei pazienti danesi è eleggibile al trattamento acuto. Ciò è dovuto principalmente alla presentazione al di fuori della finestra temporale per la trombolisi endovenosa e il trattamento endovascolare presso il centro ictus. Anche il tempo è della massima importanza nei pazienti che ricevono terapie di riperfusione, poiché la possibilità di indipendenza funzionale diminuisce rapidamente durante le prime ore dopo l'insorgenza dell'ictus.

Sono stati fatti numerosi tentativi per ridurre il ritardo dell'ictus sia preospedaliero che intraospedaliero educando il personale ospedaliero, i medici, i servizi medici di emergenza (EMS) e il pubblico, e riorganizzando i centri per l'ictus ei sistemi EMS. Tuttavia, si perde ancora molto tempo prima che il paziente arrivi in ​​ospedale. Ci sono molte cause per il ritardo preospedaliero, ma la maggior parte è correlata a fattori dipendenti dal paziente e non al ritardo del sistema. Molti pazienti colpiti da ictus non riconoscono i propri sintomi come segni di un ictus, non comprendono la gravità di questi sintomi e l'importanza di contattare immediatamente i servizi di emergenza sanitaria. Inoltre, il deterioramento cognitivo acuto, l'afasia e/o l'emiplegia rendono difficile richiedere assistenza medica senza l'aiuto di un astante. L'aumento del ritardo preospedaliero può anche essere causato da un comportamento inappropriato nella ricerca di aiuto, come l'utilizzo di un veicolo privato, la visita di un medico generico (GP) o l'atteggiamento attendista.

La metà dei pazienti e degli astanti sceglie di non contattare l'EMS, ma chiama invece il proprio medico di base o il medico fuori orario. Pertanto, è di grande importanza che le persone che lavorano con il triage telefonico in questi servizi sanitari (ad es. I medici di base) riconoscono i sintomi dell'ictus e indirizzano immediatamente il paziente a un centro per l'ictus. In un recente studio tedesco, i medici generici generalmente percepivano l'ictus e l'attacco ischemico transitorio (TIA) come emergenze mediche. Tuttavia, quando si utilizzano scenari di ictus, solo i due terzi dei pazienti con chiari sintomi di ictus sono stati segnalati come emergenza medica.

Diversi studi hanno valutato l'effetto delle campagne educative sulla conoscenza dell'ictus e sul comportamento di ricerca di aiuto. Molte delle campagne hanno aumentato con successo la consapevolezza dei sintomi dell'ictus nel pubblico, ma hanno avuto scarso effetto nel migliorare la risposta comportamentale; ciò implica che il più alto livello di conoscenza non si traduce necessariamente in azioni appropriate nella situazione di emergenza. D'altra parte, due recenti studi hanno trovato un'associazione tra il numero di sintomi di ictus riportati correttamente e l'intenzione di chiamare un'ambulanza. Un altro studio ha rilevato che la capacità di ricordare due sintomi principali dell'ictus (debolezza facciale, debolezza degli arti o problemi di linguaggio) era associata alla ricerca immediata di assistenza in ambulanza. I pochi studi che hanno esaminato l'effetto delle campagne educative sull'ictus sulle terapie di rivascolarizzazione e sulla riduzione dei sintomi ai tempi di ricovero hanno avuto risultati incoerenti. Se le future campagne sull'ictus devono avere un impatto sul numero di pazienti che si presentano entro la finestra temporale di riperfusione, è di grande importanza avere una conoscenza dettagliata delle ragioni del ritardo preospedaliero.

In base alla nostra esperienza, nessuno studio precedente ha raccolto sistematicamente informazioni dettagliate sulla conoscenza dell'ictus nei pazienti e negli astanti e ha combinato questi dati con una mappatura completa del tempo e degli eventi della fase preospedaliera per tutti i pazienti.

Ipotesi

1. Il ritardo preospedaliero nel trattamento dell'ictus è causato principalmente da:

   1. Ritardo del paziente: pazienti e/o astanti che non riconoscono i sintomi dell'ictus come segni di malattia grave che richiedono un contatto immediato con i servizi medici di emergenza (EMS).
   2. Ritardo del sistema: scarsa precisione nel triage telefonico e nel processo diagnostico.
2. Le campagne multimediali nazionali sull'ictus possono migliorare la conoscenza generale dell'ictus, garantire un comportamento opportuno nella ricerca di aiuto e aumentare il numero di pazienti che chiamano direttamente i servizi di emergenza sanitaria.

Piano di ricerca

Studio 1: Caratterizzazione della conoscenza dei sintomi dell'ictus, del comportamento di ricerca di aiuto e del ritardo preospedaliero in una coorte di pazienti con ictus consecutivi e dei loro astanti (studio descrittivo trasversale).

Obiettivi:

1. Esplorare la conoscenza dell'ictus nei pazienti colpiti da ictus e nei loro astanti.
2. Esplorare il processo dall'insorgenza dei sintomi fino al ricovero in ospedale (incluso il contatto con EMS e/o medico di famiglia/medico fuori orario) e le ragioni del ritardo preospedaliero.

3. Per esplorare l'associazione tra conoscenza dell'ictus, comportamento di ricerca di aiuto e ricezione della terapia di rivascolarizzazione.

   Obiettivi primari:

   Determinare:

   • La percentuale di pazienti con ictus/astanti che conoscono almeno due sintomi principali dell'ictus (definiti come paralisi facciale, paralisi delle estremità e afasia/disartria).
   • La percentuale di pazienti colpiti da ictus/astanti che effettuano una chiamata diretta ai servizi di emergenza sanitaria.

   Obiettivi secondari:

   Determinare:

   • La proporzione di pazienti con ictus/astanti che contattano in prima linea il proprio medico di famiglia o il medico di famiglia fuori orario.
   • La proporzione di pazienti che contattano un familiare o un amico in prima linea.
   • Il numero medio di sintomi di ictus che ogni paziente/astante può identificare.
   • La percentuale di pazienti arrivati ​​in ospedale entro 3 ore dall'insorgenza dei sintomi in generale e stratificata in base al fatto che i pazienti abbiano effettuato una chiamata diretta ai servizi di emergenza sanitaria o fossero a conoscenza almeno dei sintomi principali dell'ictus.
   • La percentuale di pazienti sottoposti a terapia di rivascolarizzazione complessiva e stratificata in base al fatto che i pazienti abbiano effettuato una chiamata diretta ai servizi di emergenza sanitaria o fossero a conoscenza almeno dei sintomi principali dell'ictus.
   • Se le caratteristiche dell'ictus (gravità dell'ictus, tipo di ictus, lateralizzazione dell'ictus), l'anamnesi con ictus precedente e/o lo stato socioeconomico sono associati al ritardo preospedaliero.

   Metodo:

   Sulla base di interviste pilota dettagliate con 30 pazienti con ictus consecutivi del Dipartimento di Neurologia dell'ospedale universitario di Aarhus, i ricercatori hanno sviluppato un'intervista strutturata per valutare la conoscenza sia del paziente che dell'astante dei fattori di rischio di ictus, dei sintomi dell'ictus e del loro comportamento di ricerca di aiuto .

   L'intervista sarà combinata con le caratteristiche demografiche di base e le informazioni cliniche. Gli investigatori utilizzeranno la cartella clinica del paziente (EPJ) e il Danish Stroke Register (DSR) per completare questo modulo. La registrazione del percorso del paziente dall'insorgenza dei sintomi all'ammissione al centro ictus ci fornirà una panoramica completa della sequenza temporale.

   Per i pazienti che arrivano in ambulanza, i ricercatori utilizzeranno il diario del paziente preospedaliero (PPJ) per documentare le diverse fasi del ritardo preospedaliero. Per i pazienti che sono stati in contatto con il proprio medico di base, il medico di famiglia riceverà un questionario elettronico per esplorare il percorso temporale ed evento dal primo contatto fino al ricovero del paziente in ospedale, incoraggiando in alternativa il paziente/astante a contattare l'EMS. I medici generici saranno remunerati per la restituzione di un questionario compilato e gli investigatori si aspettano un tasso di risposta dell'80%. Per i pazienti che sono stati in contatto con il medico di famiglia fuori orario, gli investigatori utilizzeranno la cartella clinica fuori orario. Verrà registrato il numero di contatti con GP, ​​GP fuori orario o EMS.

   Selezione dei pazienti e degli astanti:

   Tutti i pazienti consecutivi (e gli astanti) con AIS, attacco ischemico transitorio (TIA) ed emorragia intracerebrale (ICH) ricoverati presso il Dipartimento di Neurologia e la clinica ambulatoriale vascolare presso l'Aarhus University Hospital and Regional Hospital West Jutland (Holstebro) nel periodo 28 gennaio 2018 - 10 maggio 2018 sarà intervistato.

   Gli investigatori si aspettano un totale di 500 pazienti ammissibili e 300 astanti inclusi durante il periodo di 3 mesi. I pazienti saranno intervistati durante la fase di ictus acuto in ospedale.

   L'astante è definito come la persona che era con il paziente, o è stata chiamata dal paziente, quando il paziente si è ammalato. Di solito si tratta di un parente stretto, ma può anche essere un amico, un collega o un'infermiera domiciliare. Sarà fatto ogni sforzo per intervistare il passante, di persona o per telefono.

   Criteri di inclusione/esclusione: vedi altra sezione

   Colloquio:

   Le interviste strutturate saranno eseguite da infermieri di ricerca qualificati o da un medico ricercatore del Dipartimento di Neurologia, dell'Ospedale universitario di Aarhus (AUH) o dell'Ospedale regionale dello Jutland occidentale (Holstebro).

   Studio 2: Consapevolezza sull'ictus e comportamento di ricerca di aiuto prima e 6 mesi dopo l'inizio di una campagna nazionale di sensibilizzazione sull'ictus.

   Obiettivo: valutare l'effetto immediato della campagna nazionale sei mesi dopo l'inizio.

   Obiettivi primari:

   Determinare

   • Se una campagna per l'ictus ha aumentato la percentuale di pazienti colpiti da ictus e di astanti che effettuano una chiamata primaria al pronto soccorso.
   • Se una campagna sull'ictus ha aumentato la percentuale di pazienti con ictus, astanti e pazienti con fattori di rischio di ictus, conoscendo almeno due sintomi principali dell'ictus.

   Obiettivi secondari:

   Obiettivi dello studio 1

   Metodo:

   La campagna nazionale di sensibilizzazione sull'ictus dovrebbe svolgersi nel 2019 e nel 2020 ed è organizzata attraverso la rete del Consiglio danese per la rianimazione in collaborazione con TrygFonden. Il TrygFonden sostiene progetti che contribuiscono a migliorare la salute e la sicurezza della popolazione danese; dai corsi di primo soccorso ai progetti di ricerca. In concomitanza con questa campagna, le regioni danesi hanno preso l'iniziativa di creare una rete nazionale tra l'organizzazione preospedaliera e gli ospedali per ictus acuto al fine di aumentare l'identificazione dell'ictus da parte di EMS e paramedici e ridurre i ritardi preospedalieri.

   Questa iniziativa è iniziata nel 2017 e durerà fino al 2018 e diversi anni. La campagna di sensibilizzazione sull'ictus si svolgerà quindi in una situazione ottimale di collaborazione tra i professionisti della cura dell'ictus e il servizio pubblico.

   Gli investigatori valuteranno l'effetto della campagna e l'ottimizzazione del servizio preospedaliero confrontando i risultati dello studio 1 sopra descritto e condurranno uno studio simile nel 2020 quando la campagna è in corso da sei mesi.

   Considerazioni metodologiche

   Calcolo della dimensione del campione:

   Studio 1 (e 2):

   Il calcolo della dimensione del campione si basa sui dati dello studio pilota che esamina la conoscenza dell'ictus e aiuta a cercare il comportamento nei pazienti con ictus acuto. La percentuale di pazienti colpiti da ictus (astanti) che hanno effettuato una chiamata diretta ai servizi di emergenza sanitaria è stata del 40%. Per rilevare un aumento assoluto del 15% di pazienti/astanti che effettuano una chiamata diretta al pronto soccorso dopo una campagna nazionale sull'ictus, con una potenza dell'80% e un livello di significatività del 5%, sarà necessaria una dimensione del campione di almeno 346 persone. Per tenere conto dei pazienti con scala Rankin modificata pre-ictus (mRS) ≥ 3, dei pazienti che non possono essere raggiunti e dei pazienti/astanti non disposti a partecipare, gli investigatori prevedono quindi di includere 500 pazienti e 300 astanti.

   Analisi statistiche pianificate:

   Le caratteristiche di coorte sono riassunte utilizzando percentuali o mediane e l'intervallo interquartile (Q1-Q3) a seconda dei casi. I dati con distribuzioni non normali e/o con varianza disuguale vengono confrontati utilizzando il test U di Mann-Whitney. Inoltre, i confronti saranno effettuati utilizzando la regressione lineare e binaria multivariata con aggiustamento per potenziali fattori confondenti.

   Trattamento e registrazioni dei dati:

   Tutti i dati dello studio saranno registrati in un Case Report Form elettronico (REDCap) con identificazione tramite un numero di identificazione dello studio. Lo studio sarà disciplinato dalle norme e dai regolamenti stabiliti nella legge danese sul trattamento dei dati personali. L'approvazione è ottenuta dall'Agenzia danese per la protezione dei dati. Nessun dato personale verrà diffuso con l'estero.

   La partecipazione del paziente sarà registrata nella cartella clinica. I dati verranno cancellati dopo 15 anni.

   Fattibilità Il dottorando, M.D. Ane Bull Iversen (ABI) farà parte di "condizioni acute" - gruppo guidato dal ricercatore senior, GP, PhD Morten Bondo Christensen presso l'Unità di ricerca per la medicina generale, Dipartimento di sanità pubblica, Università di Aarhus, dove è impiegato anche il principale supervisore Professor, GP, PhD Bo Christensen. Il gruppo e l'ambiente accademico possiedono le competenze richieste in medicina generale, epidemiologia, gestione dei dati e biostatistica per supportare pienamente questo progetto durante l'intero programma di dottorato.

   ABI sarà impiegato presso il Dipartimento di Neurologia, Aarhus University Hospital, dove il co-supervisore Grethe Andersen è professore e capo del Danish Stroke Center. Il co-supervisore Søren Paaske Johnsen è professore presso il Dipartimento di Medicina Clinica, l'Università di Aalborg e l'Ospedale Universitario di Aalborg.

   L'ABI sarà responsabile dello sviluppo e dell'esecuzione delle interviste e dei questionari strutturati e della collaborazione con altri dipartimenti. Sarà inoltre responsabile della raccolta e dell'analisi dei dati. Oltre a scrivere la sua tesi di dottorato, sarà anche responsabile della stesura delle prime bozze e delle versioni finali di tutti i documenti.

   L'ABI è un medico residente per la medicina generale. Ha acquisito esperienza clinica con la medicina generale attraverso 18 mesi di formazione specialistica in medicina generale.

   Etica e approvazioni L'approvazione è ottenuta dalla Danish Data Protection Agency e dal Multipractice Study Committee del Danish College of General Practitioners. Non è necessaria l'approvazione dei comitati della regione della Danimarca centrale per l'etica della ricerca sanitaria.

   Economia Una borsa di TrygFonden coprirà la maggior parte dello stipendio per il dottorando e per gli infermieri di ricerca part-time durante il triennio. Il gruppo di ricerca ha ricevuto una sovvenzione dal Comitato per il miglioramento della qualità e l'educazione medica continua in medicina generale nelle regioni della Danimarca centrale e dal Comitato di studio multipratica del Danish College of General Practitioners. (L'ultimo a compensare i medici partecipanti per aver risposto al questionario).

   Politica di pubblicazione I risultati dello studio, sia negativi, inconcludenti e positivi, saranno diffusi il più ampiamente possibile. Ciò avverrà attraverso la pubblicazione di articoli scientifici su riviste internazionali peer-reviewed, presentazioni a conferenze e comunicati stampa (se pertinenti).

   Prospettive Questo studio fornirà nuove informazioni sui pazienti con ictus, gli astanti e le persone ad alto rischio di ictus, le loro conoscenze sull'ictus e il loro comportamento di ricerca di aiuto. Se si ottengono maggiori conoscenze sui fattori che causano il ritardo preospedaliero nel trattamento dell'ictus, i ricercatori sapranno anche su quali aree concentrarsi in futuro per migliorare l'esito per i pazienti con ictus.

   Parte di questo progetto esaminerà l'effetto della campagna nazionale sull'ictus di TrygFondens, che dovrebbe avere un impatto sulla conoscenza generale e sul comportamento di ricerca di aiuto. Se più persone conoscono i sintomi principali dell'ictus, più persone sapranno anche come reagire a questi sintomi chiamando l'EMS che alla fine aumenterà i tassi di terapia di riperfusione. Si prevede che ciò migliorerà considerevolmente la morbilità e la mortalità per ictus e ridurrà sia la sofferenza individuale che i costi sociali.