Предикторы задержки лечения инсульта на догоспитальном этапе

Осведомленность об инсульте и поведение при обращении за помощью: предикторы догоспитальной задержки лечения инсульта

Ане Булл Иверсен, доктор медицинских наук Отделение общей медицинской практики Департамента общественного здравоохранения и Департамента неврологии Департамента клинической медицины Орхусского университета

Супервайзеры:

Профессор Bo Christensen, PhD, MD Секция общей медицинской практики Департамента общественного здравоохранения Орхусского университета

Профессор Грете Андерсен, PhD, MD Кафедра неврологии Кафедра клинической медицины Орхусский университет

Старший научный сотрудник Morten Bondo Christensen, PhD, MD Научно-исследовательский отдел общей практики Департамента общественного здравоохранения Орхусского университета

Профессор Сёрен Пааске Йонсен, доктор медицинских наук, Центр клинического здравоохранения Исследовательский факультет клинической медицины Ольборгского университета и Ольборгской университетской больницы

Общие сведения Инсульт является второй по значимости причиной смерти во всем мире и основной причиной длительной нетрудоспособности. Каждый год 12 000 человек в Дании переносят инсульт. Помимо значительных индивидуальных страданий, инсульт также связан со значительными издержками для общества.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) оценила заметное увеличение распространенности инсульта в 2025 году в результате старения населения. Это развитие повысит потребность в выявлении областей с потенциалом улучшения лечения инсульта. Острая реперфузионная терапия, начатая в пределах от 4,5 до 6 часов (в некоторых случаях до 24 часов) с момента появления симптомов ОИС, произвела революцию в лечении острого инсульта и значительно улучшила общий прогноз и смертность. Однако только 15-25% датских пациентов имеют право на неотложное лечение. Это, в первую очередь, связано с тем, что пациент находится вне временного окна для проведения внутривенного тромболизиса и эндоваскулярного лечения в инсультном центре. Время также имеет первостепенное значение для пациентов, получающих реперфузионную терапию, поскольку вероятность функциональной независимости быстро снижается в течение первых нескольких часов после развития инсульта.

Были предприняты многочисленные попытки уменьшить как догоспитальную, так и внутрибольничную задержку инсульта путем обучения персонала больниц, врачей, служб неотложной медицинской помощи (EMS) и населения, а также путем реорганизации инсультных центров и систем EMS. Тем не менее, до прибытия пациента в больницу еще много времени. Существует много причин догоспитальной задержки, но большинство из них связано с факторами, зависящими от пациента, а не с системной задержкой. Многие пациенты, перенесшие инсульт, не распознают собственные симптомы как признаки инсульта, не понимают серьезности этих симптомов и важности немедленного обращения в скорую помощь. Кроме того, острые когнитивные нарушения, афазия и/или гемиплегия затрудняют обращение за медицинской помощью без помощи постороннего. Увеличение догоспитальной задержки также может быть вызвано неадекватным обращением за помощью, таким как использование личного автомобиля, посещение врача общей практики (ВОП) или выжидательная позиция.

Половина пациентов и прохожих предпочитают не обращаться в службу скорой помощи, а вместо этого звонят своему терапевту или дежурному терапевту. Поэтому очень важно, чтобы лица, занимающиеся сортировкой по телефону в этих службах здравоохранения (например, ВОП) распознают симптомы инсульта и немедленно направляют пациента в инсультный центр. В недавнем немецком исследовании врачи общей практики обычно воспринимали инсульт и транзиторную ишемическую атаку (ТИА) как неотложные состояния. Однако при использовании сценариев инсульта только две трети пациентов с явными симптомами инсульта были направлены на неотложную медицинскую помощь.

В нескольких исследованиях оценивалось влияние образовательных кампаний на информированность об инсульте и обращение за помощью. Многие из кампаний успешно повысили осведомленность населения о симптомах инсульта, но мало повлияли на улучшение поведенческой реакции; это означает, что более высокий уровень знаний не обязательно приводит к соответствующим действиям в аварийной ситуации. С другой стороны, два недавних исследования обнаружили связь между количеством правильно сообщенных симптомов инсульта и намерением вызвать скорую помощь. Другое исследование показало, что способность вспомнить два основных симптома инсульта (слабость лица, слабость конечностей или проблемы с речью) была связана с обращением за неотложной помощью скорой помощи. Несколько исследований, в которых изучалось влияние просветительских кампаний по поводу инсульта на реваскуляризирующую терапию и уменьшение количества симптомов до времени госпитализации, дали противоречивые результаты. Если будущие кампании по инсульту должны повлиять на число пациентов, поступивших в реперфузионное временное окно, очень важно иметь подробные сведения о причинах догоспитальной задержки.

По нашему опыту, ни одно из предыдущих исследований не собирало систематически подробную информацию об инсульте у пациентов и наблюдателей и не объединяло эти данные с полной картой времени и событий на догоспитальном этапе для всех пациентов.

Гипотезы

1. Задержка лечения инсульта на догоспитальном этапе в основном обусловлена:

   1. Задержка пациента: пациенты и/или наблюдатели, которые не распознают симптомы инсульта как признаки тяжелого заболевания, требующие немедленного обращения в службу неотложной медицинской помощи (СМП).
   2. Системная задержка: низкая точность сортировки по телефону и процесса диагностики.
2. Национальные мультимедийные кампании по борьбе с инсультом могут улучшить общие знания об инсульте, обеспечить целесообразное обращение за помощью и увеличить число пациентов, напрямую обращающихся за неотложной помощью.

План исследования

Исследование 1: Характеристика знаний о симптомах инсульта, поведения при обращении за помощью и догоспитальной задержки в когорте последовательных пациентов с инсультом и их свидетелей (поперечное описательное исследование).

Цели:

1. Изучить знания об инсульте у пациентов с инсультом и их свидетелей.
2. Изучить процесс от появления симптомов до госпитализации (включая обращение в службу неотложной помощи и/или врача общей практики/в нерабочее время врача общей практики) и причины задержки на догоспитальном этапе.

3. Изучить связь между знаниями об инсульте, обращением за помощью и получением реваскуляризирующей терапии.

   Основные цели:

   Чтобы определить:

   • Доля пациентов с инсультом/прохожих, у которых есть по крайней мере два основных симптома инсульта (определяемые как паралич лицевого нерва, паралич конечностей и афазия/дизартрия).
   • Доля пациентов/прохожих, вызвавших неотложную помощь.

   Второстепенные цели:

   Чтобы определить:

   • Доля пациентов с инсультом/прохожих, обращающихся к своему терапевту или к терапевту в нерабочее время в первой очереди.
   • Доля пациентов, контактирующих с членом семьи или другом в первую очередь.
   • Среднее количество симптомов инсульта, которое может идентифицировать каждый пациент/свидетель.
   • Доля пациентов, поступивших в больницу в течение 3 часов после появления симптомов, в целом и стратифицированная по тому, вызывали ли пациенты неотложную помощь или знали хотя бы об основных симптомах инсульта.
   • Доля пациентов, получающих реваскуляризирующую терапию, в целом и стратифицированная по тому, обращались ли пациенты за неотложной помощью напрямую или знали хотя бы об основных симптомах инсульта.
   • Связаны ли характеристики инсульта (тяжесть инсульта, тип инсульта, латерализация инсульта), история болезни с более ранним инсультом и/или социально-экономический статус с догоспитальной задержкой.

   Метод:

   На основе подробных пилотных интервью с 30 последовательными пациентами, перенесшими инсульт, из отделения неврологии в больнице Орхусского университета исследователи разработали структурированное интервью, оценивающее знания как пациента, так и наблюдателя о факторах риска инсульта, симптомах инсульта и их поведении при обращении за помощью. .

   Интервью будет сочетаться с фоновыми демографическими характеристиками и клинической информацией. Исследователи будут использовать медицинскую карту пациента (EPJ) и Датский регистр инсульта (DSR) для заполнения этой формы. Регистрация пути пациента от появления симптомов до поступления в инсультный центр даст нам полное представление о временной шкале.

   Для пациентов, прибывающих на машине скорой помощи, исследователи будут использовать догоспитальный журнал пациента (PPJ) для документирования различных фаз догоспитальной задержки. Для пациентов, которые были в контакте со своим врачом общей практики, врач общей практики получит электронную анкету для изучения пути времени и событий от первого контакта до госпитализации пациента, в качестве альтернативы побуждая пациента / свидетеля связаться с EMS. Врачи общей практики будут получать вознаграждение за возвращение заполненного вопросника, и исследователи ожидают, что уровень ответов составит 80%. Для пациентов, которые были в контакте с врачом общей практики в нерабочее время, исследователи будут использовать медицинскую карту в нерабочее время. Будет зарегистрировано количество обращений к терапевту, нерабочему терапевту или скорой помощи.

   Выбор пациентов и наблюдателей:

   Все последовательные пациенты (и наблюдатели) с ПИС, транзиторной ишемической атакой (ТИА) и внутримозговым кровоизлиянием (ВМК), госпитализированные в отделение неврологии и сосудистую амбулаторную клинику в больнице Орхусского университета и региональной больнице Западной Ютландии (Хольстебро) в период 28 января 2018 г. - 10 мая 2018 г. пройдет собеседование.

   Исследователи ожидают в общей сложности 500 подходящих пациентов и 300 прохожих, включенных в течение 3-месячного периода. Пациенты будут опрошены во время острой госпитальной фазы инсульта.

   Свидетель определяется как человек, который был с пациентом или был вызван пациентом, когда пациент заболел. Обычно это близкий родственник, но также может быть друг, сотрудник колледжа или медсестра в доме престарелых. Будут предприняты все усилия, чтобы взять интервью у прохожего лично или по телефону.

   Критерии включения/исключения: см. другой раздел

   Интервью:

   Структурированные интервью будут проводиться обученными медсестрами-исследователями или врачом-исследователем из отделения неврологии Орхусской университетской больницы (AUH) или региональной больницы Западной Ютландии (Хольстебро).

   Исследование 2: Осведомленность об инсульте и обращение за помощью до и через 6 месяцев после начала национальной кампании по повышению осведомленности об инсульте.

   Цель: Оценить непосредственный эффект национальной кампании через шесть месяцев после начала.

   Основные цели:

   Чтобы определить

   • Увеличила ли кампания по борьбе с инсультом долю пациентов, перенесших инсульт, и прохожих, делающих основной вызов скорой помощи.
   • Увеличила ли кампания по борьбе с инсультом долю пациентов с инсультом, наблюдателей и пациентов с факторами риска инсульта, знающих по крайней мере два основных симптома инсульта.

   Второстепенные цели:

   Цели исследования 1

   Метод:

   Национальную кампанию по повышению осведомленности об инсульте планируется провести в 2019 и 2020 годах и организовать через сеть Датского совета по реанимации в сотрудничестве с TrygFonden. TrygFonden поддерживает проекты, которые способствуют улучшению здоровья и безопасности населения Дании; от курсов первой помощи до исследовательских проектов. Параллельно с этой кампанией регионы Дании выступили с инициативой создания общенациональной сети между догоспитальной организацией и больницами для пациентов с острым инсультом, чтобы увеличить выявление инсульта службами неотложной помощи и парамедиков и сократить догоспитальные задержки.

   Эта инициатива началась в 2017 году и продлится до 2018 года и нескольких лет. Таким образом, кампания по информированию об инсульте будет проходить в оптимальной ситуации сотрудничества между специалистами по лечению инсульта и государственной службой.

   Исследователи оценят эффект кампании и оптимизацию догоспитальной помощи, сравнив результаты исследования 1, описанного выше, и проведут аналогичное исследование в 2020 году, когда кампания будет продолжаться шесть месяцев.

   Методологические соображения

   Расчет размера выборки:

   Исследование 1 (и 2):

   Расчет размера выборки основан на данных пилотного исследования, в котором изучались знания об инсульте и поведение при поиске помощи у пациентов с острым инсультом. Доля пациентов, перенесших инсульт (прохожие), которые сделали прямой звонок в скорую помощь, составила 40%. Чтобы обнаружить 15-процентное абсолютное увеличение числа пациентов/прохожих, делающих прямой вызов скорой помощи после национальной кампании по борьбе с инсультом, при мощности 80 % и уровне значимости 5 % потребуется размер выборки не менее 346 человек. Для учета пациентов с прединсультной модифицированной шкалой Рэнкина (mRS) ≥ 3, пациентов, с которыми невозможно связаться, и пациентов/прохожих, не желающих участвовать, исследователи планируют включить 500 пациентов и 300 прохожих.

   Запланированные статистические анализы:

   Характеристики когорт суммируются с использованием процентов или медианы и межквартильного диапазона (Q1-Q3) в зависимости от ситуации. Данные с ненормальным распределением и/или с неравной дисперсией сравнивают с помощью U-критерия Манна-Уитни. Кроме того, сравнения будут проводиться с использованием многомерной линейной и бинарной регрессии с поправкой на возможные смешанные факторы.

   Обработка данных и записи:

   Все данные исследования будут записаны в электронную форму отчета о болезни (REDCap) с идентификацией через идентификационный номер исследования. Исследование будет регулироваться правилами и положениями, изложенными в Законе Дании об обработке персональных данных. Утверждение получено от Датского агентства по защите данных. Никакие личные данные не будут переданы каким-либо зарубежным странам.

   Участие пациента фиксируется в медицинской карте. Данные будут удалены через 15 лет.

   Осуществимость Научный сотрудник, доктор медицинских наук Ане Булл Иверсен (ABI) войдет в группу «острых состояний» под руководством старшего научного сотрудника, врача общей практики, доктора философии Мортена Бондо Кристенсена в Исследовательском отделе общей практики Департамента общественного здравоохранения Орхусского университета. где также работает главный научный руководитель профессор, врач общей практики, доктор философии Бо Кристенсен. Группа и академическая среда обладают необходимым опытом в области медицины общей практики, эпидемиологии, управления данными и биостатистики, чтобы полностью поддерживать этот проект в течение всей программы докторантуры.

   ABI будет работать в отделении неврологии Орхусской университетской больницы, где со-руководитель Грете Андерсен является профессором и главой Датского инсультного центра. Соруководитель Сёрен Пааске Йонсен — профессор кафедры клинической медицины Ольборгского университета и университетской больницы Ольборга.

   ABI будет отвечать за разработку и проведение структурированных интервью и анкет, а также за сотрудничество с другими отделами. Она также будет отвечать за сбор и анализ данных. Помимо написания кандидатской диссертации, она также будет отвечать за написание первых черновиков и окончательных версий всех статей.

   ABI является врачом в ординатуре общей практики. Она приобрела клинический опыт общей практики за 18 месяцев специальной подготовки по общей медицине.

   Этика и одобрение Получено одобрение Датского агентства по защите данных и Многопрофильного исследовательского комитета Датской коллегии врачей общей практики. Утверждение комитетов по этике медицинских исследований региона Центральной Дании не требуется.

   Экономика Грант от TrygFonden покроет большую часть зарплаты аспирантов и медсестер-исследователей, работающих неполный рабочий день, в течение трехлетнего периода. Исследовательская группа получила грант от Комитета по улучшению качества и непрерывного медицинского образования в области общей практики в регионах Центральной Дании и Комитета по многопрофильным исследованиям Датского колледжа врачей общей практики. (Последняя, ​​чтобы компенсировать участвующим врачам общей практики за ответы на вопросник).

   Политика публикации Результаты исследования, как отрицательные, неубедительные, так и положительные, будут распространяться как можно шире. Это будет происходить путем публикации научных статей в международных рецензируемых журналах, презентаций на конференциях и пресс-релизов (если применимо).

   Перспективы Это исследование предоставит новую информацию о пациентах с инсультом, наблюдателях и лицах с высоким риском развития инсульта, их знаниях об инсульте и их поведении при обращении за помощью. Если будет получено больше информации о факторах, вызывающих догоспитальную задержку лечения инсульта, исследователи также узнают, на каких областях следует сосредоточиться в будущем, чтобы улучшить результаты лечения пациентов с инсультом.

   В рамках этого проекта будет изучено влияние национальной кампании TrygFondens по борьбе с инсультом, которая, как ожидается, повлияет на общие знания и поведение при обращении за помощью. Если больше людей будут знать об основных симптомах инсульта, больше людей также будут знать, как реагировать на эти симптомы, вызывая скорую помощь, что в конечном итоге повысит частоту реперфузионной терапии. Ожидается, что это значительно улучшит заболеваемость и смертность от инсульта и уменьшит как индивидуальные страдания, так и социальные издержки.