Predictores del retraso prehospitalario en el tratamiento del ictus

Conciencia del ictus y conducta de búsqueda de ayuda: predictores del retraso prehospitalario en el tratamiento del ictus

Ane Bull Iversen, MD Sección de Práctica Médica General Departamento de Salud Pública y Departamento de Neurología Departamento de Medicina Clínica Universidad de Aarhus

Supervisores:

Profesor Bo Christensen, PhD, MD Sección de Práctica Médica General Departamento de Salud Pública Universidad de Aarhus

Profesora Grethe Andersen, PhD, MD Departamento de Neurología Departamento de Medicina Clínica Universidad de Aarhus

Investigador sénior Morten Bondo Christensen, PhD, MD Unidad de Investigación de Práctica General Departamento de Salud Pública de la Universidad de Aarhus

Profesor Søren Paaske Johnsen, PhD, MD Centro de Servicios de Salud Clínica Departamento de Investigación de Medicina Clínica Universidad de Aalborg y Hospital Universitario de Aalborg

Antecedentes El accidente cerebrovascular es la segunda causa de muerte en todo el mundo y una de las principales causas de discapacidad a largo plazo. Cada año, 12.000 personas en Dinamarca sufren un derrame cerebral. Además del sufrimiento individual sustancial, el accidente cerebrovascular también se asocia con costos considerables para la sociedad.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha estimado un marcado aumento en la prevalencia de accidentes cerebrovasculares en 2025 como resultado del envejecimiento de la población. Este desarrollo aumentará la necesidad de identificar áreas con potencial de mejora en el tratamiento del accidente cerebrovascular. Las terapias de reperfusión aguda iniciadas dentro de las 4,5 a 6 horas (en algunos hasta 24 horas) desde el inicio de los síntomas del AIS han revolucionado el tratamiento del ictus agudo y mejorado considerablemente el pronóstico general y la mortalidad. Sin embargo, solo el 15-25% de los pacientes daneses son elegibles para el tratamiento agudo. Esto se debe principalmente a la presentación fuera de la ventana de tiempo para la trombólisis intravenosa y el tratamiento endovascular en el centro de accidentes cerebrovasculares. El tiempo también es de suma importancia en pacientes que reciben terapias de reperfusión, ya que la posibilidad de independencia funcional disminuye rápidamente durante las primeras horas después del inicio del ictus.

Se han realizado numerosos intentos para reducir el retraso tanto prehospitalario como intrahospitalario en el accidente cerebrovascular mediante la educación del personal del hospital, los médicos, los servicios médicos de emergencia (EMS) y el público, y mediante la reorganización de los centros de accidentes cerebrovasculares y los sistemas de EMS. Sin embargo, todavía se pierde mucho tiempo antes de que el paciente llegue al hospital. Las causas del retraso prehospitalario son múltiples, pero la mayoría están relacionadas con factores dependientes del paciente y no con el retraso del sistema. Muchos pacientes con accidentes cerebrovasculares no reconocen sus propios síntomas como signos de un accidente cerebrovascular, no comprenden la gravedad de estos síntomas y la importancia de comunicarse con EMS de inmediato. Además, el deterioro cognitivo agudo, la afasia y/o la hemiplejia dificultan la llamada de asistencia médica sin la ayuda de un transeúnte. El aumento del retraso prehospitalario también puede deberse a un comportamiento de búsqueda de ayuda inapropiado, como usar un vehículo privado, visitar a un médico general (GP) o tener una actitud de esperar y ver.

La mitad de los pacientes y transeúntes optan por no ponerse en contacto con el SEM, sino que llaman a su médico de cabecera o al médico de cabecera fuera de horario. Por lo tanto, es de gran importancia que las personas que trabajan con triaje telefónico en estos servicios de salud (p. Los médicos de cabecera) reconocen los síntomas del ictus y remiten inmediatamente al paciente a un centro de ictus. En un estudio alemán reciente, los médicos generalistas percibieron el accidente cerebrovascular y el ataque isquémico transitorio (AIT) como emergencias médicas. Sin embargo, cuando se utilizaron escenarios de casos de accidente cerebrovascular, solo dos tercios de los pacientes con síntomas claros de accidente cerebrovascular fueron remitidos como una emergencia médica.

Varios estudios han evaluado el efecto de las campañas educativas sobre el conocimiento del accidente cerebrovascular y el comportamiento de búsqueda de ayuda. Muchas de las campañas han aumentado con éxito la concienciación sobre los síntomas del accidente cerebrovascular en el público, pero han tenido poco efecto en la mejora de la respuesta conductual; esto implica que el mayor nivel de conocimiento no necesariamente resulta en acciones apropiadas en la situación de emergencia. Por otro lado, dos estudios recientes encontraron una asociación entre el número de síntomas de ictus informados correctamente y la intención de llamar a una ambulancia. Otro estudio encontró que la capacidad de recordar dos síntomas centrales del accidente cerebrovascular (debilidad facial, debilidad en las extremidades o problemas del habla) se asoció con la búsqueda inmediata de asistencia en ambulancia. Los pocos estudios que han examinado el efecto de las campañas educativas sobre accidentes cerebrovasculares en las terapias de revascularización y la reducción de los síntomas en los tiempos de ingreso han arrojado resultados inconsistentes. Si las futuras campañas de ictus van a tener un impacto en el número de pacientes que se presentan dentro de la ventana de tiempo de reperfusión, es de gran importancia tener un conocimiento detallado de las razones del retraso prehospitalario.

Según nuestra experiencia, ningún estudio anterior ha recopilado sistemáticamente información detallada sobre el conocimiento del accidente cerebrovascular en pacientes y transeúntes y combinado estos datos con un mapeo completo de tiempo y evento de la fase prehospitalaria para todos los pacientes.

Hipótesis

1. El retraso prehospitalario en el tratamiento del ictus se debe principalmente a:

   1. Retraso del paciente: pacientes y/o transeúntes que no reconocen los síntomas del ictus como signos de enfermedad grave que requieren contacto inmediato con los servicios médicos de emergencia (SEM).
   2. Retraso del sistema: baja precisión en el triaje telefónico y el proceso de diagnóstico.
2. Las campañas multimedia nacionales sobre accidentes cerebrovasculares pueden mejorar el conocimiento general de los accidentes cerebrovasculares, garantizar un comportamiento de búsqueda de ayuda conveniente y aumentar el número de pacientes que llaman directamente al SEM.

Plan de investigación

Estudio 1: Caracterización del conocimiento de los síntomas del ictus, el comportamiento de búsqueda de ayuda y el retraso prehospitalario en una cohorte de pacientes con ictus consecutivos y sus testigos (estudio descriptivo transversal).

Objetivos:

1. Explorar el conocimiento del accidente cerebrovascular en pacientes con accidente cerebrovascular y sus espectadores.
2. Explorar el proceso desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso en el hospital (incluido el contacto con el SEM y/o el médico de cabecera/médico fuera de horario) y los motivos del retraso prehospitalario.

3. Explorar la asociación entre el conocimiento del accidente cerebrovascular, el comportamiento de búsqueda de ayuda y recibir terapia de revascularización.

   Objetivos principales:

   Para determinar:

   • La proporción de pacientes con accidente cerebrovascular/transeúntes que conocen al menos dos síntomas principales del accidente cerebrovascular (definidos como parálisis facial, parálisis de las extremidades y afasia/disartria).
   • La proporción de pacientes con accidente cerebrovascular/transeúntes que hacen una llamada directa al SEM.

   Objetivos secundarios:

   Para determinar:

   • La proporción de pacientes con ictus/transeúntes que se ponen en contacto con su médico de cabecera o su médico de cabecera fuera del horario de atención en primera línea.
   • La proporción de pacientes que contactan a un familiar o amigo en primera línea.
   • El número promedio de síntomas de accidente cerebrovascular que cada paciente/transeúnte puede identificar.
   • La proporción de pacientes que llegan al hospital dentro de las 3 horas posteriores al inicio de los síntomas en general y estratificado según si los pacientes hicieron una llamada directa al SEM o tenían conocimiento de al menos los síntomas principales del accidente cerebrovascular.
   • La proporción de pacientes que recibieron terapia de revascularización en general y estratificada según si los pacientes hicieron una llamada directa al SEM o tenían conocimiento de al menos los síntomas principales del accidente cerebrovascular.
   • Si las características del ictus (gravedad del ictus, tipo de ictus, lateralización del ictus), antecedentes médicos de ictus anterior y/o estado socioeconómico están asociados con el retraso prehospitalario.

   Método:

   Sobre la base de entrevistas piloto detalladas con 30 pacientes de accidente cerebrovascular consecutivos del Departamento de Neurología del Hospital Universitario de Aarhus, los investigadores desarrollaron una entrevista estructurada para evaluar el conocimiento tanto del paciente como del espectador sobre los factores de riesgo de accidente cerebrovascular, los síntomas del accidente cerebrovascular y su comportamiento de búsqueda de ayuda. .

   La entrevista se combinará con antecedentes de características demográficas e información clínica. Los investigadores utilizarán la historia clínica del paciente (EPJ) y el Danish Stroke Register (DSR) para completar este formulario. El registro de la ruta del paciente desde el inicio de los síntomas hasta la admisión al centro de accidentes cerebrovasculares nos proporcionará una visión general completa de la línea de tiempo.

   Para los pacientes que llegan en ambulancia, los investigadores utilizarán el diario del paciente prehospitalario (PPJ) para documentar las diferentes fases del retraso prehospitalario. Para los pacientes que han estado en contacto con su médico de cabecera, el médico de cabecera recibirá un cuestionario electrónico para explorar la ruta de eventos y tiempo desde el primer contacto hasta la admisión del paciente en el hospital, alternativamente animando al paciente/transeúnte a ponerse en contacto con EMS. Los médicos de cabecera serán remunerados por devolver un cuestionario completo y los investigadores esperan una tasa de respuesta del 80%. Para los pacientes que han estado en contacto con el médico de cabecera fuera de horario, los investigadores utilizarán la historia clínica fuera de horario. Se registrará el número de contactos con el médico de cabecera, el médico de cabecera fuera del horario de atención o el EMS.

   Selección de pacientes y transeúntes:

   Todos los pacientes (y transeúntes) consecutivos con AIS, ataque isquémico transitorio (AIT) y hemorragia intracerebral (HIC) ingresados ​​en el Departamento de Neurología y en la clínica ambulatoria vascular del Hospital Universitario de Aarhus y el Hospital Regional West Jutland (Holstebro) en el período 28 enero 2018 - 10 mayo 2018 será entrevistado.

   Los investigadores esperan un total de 500 pacientes elegibles y 300 transeúntes incluidos durante el período de 3 meses. Los pacientes serán entrevistados durante la fase aguda del accidente cerebrovascular intrahospitalario.

   El espectador se define como la persona que estaba con el paciente, o que fue llamado por el paciente, cuando el paciente se enfermó. Suele ser un pariente cercano, pero también puede ser un amigo, un universitario o una enfermera de enfermería domiciliaria. Se hará todo lo posible para entrevistar al transeúnte, ya sea en persona o por teléfono.

   Criterios de inclusión/exclusión: ver otra sección

   Entrevista:

   Las entrevistas estructuradas serán realizadas por enfermeras de investigación capacitadas o un médico de investigación del Departamento de Neurología del Hospital Universitario de Aarhus (AUH) o del Hospital Regional West Jutland (Holstebro).

   Estudio 2: Concienciación sobre el ictus y comportamiento de búsqueda de ayuda antes y 6 meses después del inicio de una campaña nacional de concienciación sobre el ictus.

   Objetivo: Evaluar el efecto inmediato de la campaña nacional a los seis meses de iniciada.

   Objetivos principales:

   Para determinar

   • Si una campaña de accidentes cerebrovasculares ha aumentado la proporción de pacientes con accidentes cerebrovasculares y transeúntes que realizan una llamada primaria al SEM.
   • Si una campaña de ictus ha aumentado la proporción de pacientes con ictus, transeúntes y pacientes con factores de riesgo de ictus, conociendo al menos dos síntomas básicos de ictus.

   Objetivos secundarios:

   Objetivos del estudio 1

   Método:

   Está previsto que la campaña nacional de concienciación sobre el ictus se lleve a cabo en 2019 y 2020 y está organizada a través de la red del Danish Council for Resuscitation en colaboración con TrygFonden. TrygFonden apoya proyectos que contribuyen a mejorar la salud y la seguridad de la población danesa; desde cursos de primeros auxilios hasta proyectos de investigación. Coincidiendo con esta campaña, las regiones danesas han tomado la iniciativa de crear una red nacional entre la organización prehospitalaria y los hospitales de accidentes cerebrovasculares agudos con el fin de aumentar la identificación de accidentes cerebrovasculares por parte de EMS y paramédicos y reducir los retrasos prehospitalarios.

   Esta iniciativa comenzó en 2017 y se extenderá hasta 2018 y varios años. Por lo tanto, la campaña de concienciación sobre el ictus se desarrollará en una situación óptima de colaboración entre los profesionales sanitarios del ictus y el servicio público.

   Los investigadores evaluarán el efecto de la campaña y la optimización del servicio prehospitalario comparando los resultados del estudio 1 descrito anteriormente y realizarán un estudio similar en 2020 cuando la campaña lleve funcionando seis meses.

   Consideraciones metodológicas

   Cálculo del tamaño de la muestra:

   Estudio 1 (y 2):

   El cálculo del tamaño de la muestra se basa en los datos del estudio piloto que examina el conocimiento del accidente cerebrovascular y el comportamiento de búsqueda de ayuda en pacientes con accidente cerebrovascular agudo. La proporción de pacientes con accidente cerebrovascular (transeúntes) que llamaron directamente al SEM fue del 40 %. Para detectar un aumento absoluto del 15 % en el número de pacientes/transeúntes que realizan una llamada directa al SEM después de una campaña nacional de ictus, con una potencia del 80 % y un nivel de significación del 5 %, se requerirá un tamaño de muestra de al menos 346. Para tener en cuenta a los pacientes con una escala de Rankin modificada (mRS) previa al accidente cerebrovascular ≥ 3, los pacientes a los que no se puede contactar y los pacientes/transeúntes que no desean participar, los investigadores planean incluir 500 pacientes y 300 transeúntes.

   Análisis estadísticos planificados:

   Las características de la cohorte se resumen utilizando porcentajes o medianas y rango intercuartílico (Q1-Q3), según corresponda. Los datos con distribuciones no normales y/o con varianza desigual se comparan mediante la prueba U de Mann-Whitney. Además, las comparaciones se realizarán mediante regresión binaria y lineal multivariable con ajuste por posibles factores de confusión.

   Manejo de datos y registros:

   Todos los datos del estudio se registrarán en un Formulario de informe de caso electrónico (REDCap) con identificación a través de un número de identificación del estudio. El estudio se regirá por las normas y reglamentos establecidos en la Ley danesa sobre el procesamiento de datos personales. Se obtiene la aprobación de la Agencia Danesa de Protección de Datos. No se compartirán datos personales con ningún país extranjero.

   La participación del paciente quedará registrada en la historia clínica. Los datos se eliminarán después de 15 años.

   Viabilidad La becaria de doctorado, M.D. Ane Bull Iversen (ABI) formará parte del grupo de "condiciones agudas" dirigido por el investigador principal, GP, PhD Morten Bondo Christensen en la Unidad de Investigación de Práctica General, Departamento de Salud Pública, Universidad de Aarhus, donde también trabaja el profesor supervisor principal, GP, PhD Bo Christensen. El grupo y el entorno académico poseen la experiencia necesaria en medicina general, epidemiología, gestión de datos y bioestadística para respaldar plenamente este proyecto durante todo el programa de doctorado.

   ABI trabajará en el Departamento de Neurología del Hospital Universitario de Aarhus, donde la cosupervisora ​​Grethe Andersen es profesora y directora del Danish Stroke Center. El co-supervisor Søren Paaske Johnsen es profesor en el Departamento de Medicina Clínica de la Universidad de Aalborg y del Hospital Universitario de Aalborg.

   ABI será responsable del desarrollo y la ejecución de las entrevistas y cuestionarios estructurados y la cooperación con otros departamentos. También será responsable de la recopilación y el análisis de datos. Además de escribir su tesis doctoral, también será responsable de escribir los primeros borradores y las versiones finales de todos los artículos.

   ABI es un médico en residencia para la práctica general. Obtuvo experiencia clínica con práctica general a través de 18 meses de capacitación especializada en medicina general.

   Ética y aprobaciones Se obtiene la aprobación de la Agencia Danesa de Protección de Datos y del Comité de Estudio de Prácticas Múltiples del Colegio Danés de Médicos Generales. No es necesaria la aprobación de los Comités de Ética de Investigación en Salud de la Región Central de Dinamarca.

   Economía Una subvención de TrygFonden cubrirá la mayor parte del salario del becario de doctorado y de las enfermeras de investigación a tiempo parcial durante el período de tres años. El grupo de investigación ha recibido una subvención del Comité para la Mejora de la Calidad y la Educación Médica Continua en la práctica general en las Regiones Centrales de Dinamarca y el Comité de Estudio de Prácticas Múltiples del Colegio Danés de Médicos Generales. (Lo último en compensar a los médicos de cabecera participantes por responder al cuestionario).

   Política de publicación Los resultados del estudio, tanto negativos, no concluyentes como positivos, se difundirán lo más ampliamente posible. Esto se llevará a cabo mediante la publicación de artículos científicos en revistas internacionales revisadas por pares, presentaciones en conferencias y comunicados de prensa (si corresponde).

   Perspectivas Este estudio proporcionará nueva información sobre pacientes con ictus, transeúntes y personas con alto riesgo de sufrir un ictus, su conocimiento sobre el ictus y su comportamiento de búsqueda de ayuda. Si se obtienen más conocimientos sobre los factores que causan el retraso prehospitalario en el tratamiento del accidente cerebrovascular, los investigadores también sabrán en qué áreas enfocarse en el futuro para mejorar el resultado de los pacientes con accidente cerebrovascular.

   Parte de este proyecto examinará el efecto de la campaña nacional de ictus TrygFondens, que se espera que tenga un impacto en el conocimiento general y el comportamiento de búsqueda de ayuda. Si más personas conocen los síntomas principales del accidente cerebrovascular, más personas también sabrán cómo reaccionar ante estos síntomas llamando al EMS, lo que eventualmente aumentará las tasas de terapia de reperfusión. Se espera que esto mejore considerablemente la morbilidad y la mortalidad por accidentes cerebrovasculares y que reduzca tanto el sufrimiento individual como los costes sociales.