Prädiktoren für die präklinische Verzögerung bei der Schlaganfallbehandlung

Schlaganfallbewusstsein und Hilfesuchverhalten: Prädiktoren für die präklinische Verzögerung der Schlaganfallbehandlung

Ane Bull Iversen, MD Abteilung für Allgemeinmedizin Abteilung für öffentliche Gesundheit und Abteilung für Neurologie Abteilung für klinische Medizin Universität Aarhus

Betreuer:

Professor Bo Christensen, PhD, MD Abteilung für allgemeine medizinische Praxis, Abteilung für öffentliche Gesundheit der Universität Aarhus

Professor Grethe Andersen, PhD, MD Abteilung für Neurologie Abteilung für klinische Medizin Universität Aarhus

Senior Researcher Morten Bondo Christensen, PhD, MD Forschungseinheit der Abteilung für Allgemeinmedizin der Universität Aarhus

Professor Søren Paaske Johnsen, PhD, MD Center for Clinical Health Services Research Department of Clinical Medicine Aalborg University and Aalborg University Hospital

Hintergrund Schlaganfall ist weltweit die zweithäufigste Todesursache und eine der Hauptursachen für langfristige Behinderungen. Jedes Jahr erleiden 12.000 Menschen in Dänemark einen Schlaganfall. Neben erheblichem individuellem Leid ist ein Schlaganfall auch mit erheblichen gesellschaftlichen Kosten verbunden.

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat einen deutlichen Anstieg der Schlaganfallprävalenz im Jahr 2025 als Folge der alternden Bevölkerung geschätzt. Diese Entwicklung wird die Notwendigkeit erhöhen, Bereiche mit Verbesserungspotenzial in der Schlaganfallbehandlung zu identifizieren. Akute Reperfusionstherapien, die innerhalb von 4,5 bis 6 Stunden (in manchen Fällen bis zu 24 Stunden) nach Symptombeginn bei AIS begonnen wurden, haben die akute Schlaganfallbehandlung revolutioniert und die Gesamtprognose und Mortalität erheblich verbessert. Allerdings kommen nur 15-25 % der dänischen Patienten für eine Akutbehandlung in Frage. Dies ist vor allem auf die Vorstellung außerhalb des Zeitfensters für die intravenöse Thrombolyse und die endovaskuläre Behandlung im Schlaganfallzentrum zurückzuführen. Zeit ist auch bei Patienten, die Reperfusionstherapien erhalten, von größter Bedeutung, da die Wahrscheinlichkeit einer funktionellen Unabhängigkeit in den ersten Stunden nach Beginn des Schlaganfalls schnell abnimmt.

Es wurden zahlreiche Versuche unternommen, sowohl präklinische als auch stationäre Verzögerungen bei Schlaganfällen zu reduzieren, indem Krankenhauspersonal, Ärzte, Rettungsdienste (EMS) und die Öffentlichkeit geschult und Schlaganfallzentren und Rettungssysteme neu organisiert wurden. Trotzdem geht bis zum Eintreffen des Patienten im Krankenhaus noch viel Zeit verloren. Es gibt viele Ursachen für Verzögerungen vor dem Krankenhausaufenthalt, aber die meisten hängen mit patientenabhängigen Faktoren und nicht mit systembedingten Verzögerungen zusammen. Viele Schlaganfallpatienten erkennen ihre eigenen Symptome nicht als Anzeichen eines Schlaganfalls, verstehen die Schwere dieser Symptome nicht und wissen nicht, wie wichtig es ist, sofort den Rettungsdienst zu kontaktieren. Außerdem machen es eine akute kognitive Beeinträchtigung, Aphasie und/oder Hemiplegie schwierig, ohne die Hilfe eines Umstehenden medizinische Hilfe zu rufen. Eine erhöhte präklinische Verzögerung kann auch durch unangemessenes Hilfesuchverhalten verursacht werden, wie z. B. die Benutzung eines Privatfahrzeugs, der Besuch eines Hausarztes (Hausarzt) oder eine abwartende Haltung.

Die Hälfte der Patienten und Umstehenden entscheidet sich dafür, den Rettungsdienst nicht zu kontaktieren, sondern stattdessen ihren Hausarzt oder den Hausarzt außerhalb der Sprechzeiten anzurufen. Daher ist es von großer Bedeutung, dass Personen, die in diesen Gesundheitsdiensten mit telefonischer Triage arbeiten (z. Hausärzte) erkennen Schlaganfallsymptome und überweisen den Patienten umgehend an ein Schlaganfallzentrum. In einer aktuellen deutschen Studie empfanden Hausärzte Schlaganfälle und transitorische ischämische Attacken (TIA) im Allgemeinen als medizinische Notfälle. Unter Verwendung von Schlaganfall-Fallszenarien wurden jedoch nur zwei Drittel der Patienten mit eindeutigen Schlaganfallsymptomen als medizinischer Notfall überwiesen.

Mehrere Studien haben die Wirkung von Aufklärungskampagnen auf Schlaganfallwissen und Hilfesuchverhalten untersucht. Viele der Kampagnen haben erfolgreich das Bewusstsein für Schlaganfallsymptome in der Öffentlichkeit geschärft, aber sie haben wenig zur Verbesserung der Verhaltensreaktion beigetragen; dies impliziert, dass der höhere Wissensstand nicht zwangsläufig zu angemessenen Maßnahmen in der Notfallsituation führt. Andererseits fanden zwei kürzlich durchgeführte Studien einen Zusammenhang zwischen der Anzahl der korrekt gemeldeten Schlaganfallsymptome und der Absicht, einen Krankenwagen zu rufen. Eine andere Studie ergab, dass die Fähigkeit, sich an zwei zentrale Schlaganfallsymptome (Gesichtsschwäche, Gliederschwäche oder Sprachprobleme) zu erinnern, mit der Suche nach sofortiger Hilfe durch einen Krankenwagen verbunden war. Die wenigen Studien, die die Wirkung von Schlaganfall-Aufklärungskampagnen auf Revaskularisierungstherapien und reduzierte Symptom-zu-Aufnahme-Zeiten untersucht haben, hatten widersprüchliche Ergebnisse. Wenn zukünftige Schlaganfallkampagnen einen Einfluss auf die Anzahl der Patienten haben sollen, die sich innerhalb des Reperfusionszeitfensters vorstellen, ist es von großer Bedeutung, die Gründe für die Verzögerung der präklinischen Behandlung genau zu kennen.

Unserer Erfahrung nach hat keine frühere Studie systematisch detaillierte Informationen zum Schlaganfallwissen von Patienten und Umstehenden gesammelt und diese Daten mit einer vollständigen Zeit- und Ereigniskartierung der präklinischen Phase für alle Patienten kombiniert.

Hypothesen

1. Die präklinische Verzögerung der Schlaganfallbehandlung wird hauptsächlich verursacht durch:

   1. Patientenverzögerung: Patienten und/oder Umstehende, die Schlaganfallsymptome nicht als Anzeichen einer schweren Erkrankung erkennen, die einen sofortigen Kontakt mit dem Rettungsdienst (EMS) erfordern.
   2. Systemverzögerung: geringe Genauigkeit bei der telefonischen Triage und dem Diagnoseprozess.
2. Nationale multimediale Schlaganfallkampagnen können das Allgemeinwissen zum Thema Schlaganfall verbessern, ein zielgerichtetes Hilfesuchverhalten sicherstellen und die Zahl der Patienten, die direkt den Rettungsdienst anrufen, erhöhen.

Forschungsplan

Studie 1: Charakterisierung des Wissens über Schlaganfallsymptome, des Hilfesuchverhaltens und der präklinischen Verzögerung in einer Kohorte von konsekutiven Schlaganfallpatienten und ihren Umstehenden (deskriptive Querschnittsstudie).

Ziele:

1. Das Wissen über Schlaganfälle bei Schlaganfallpatienten und ihren Umstehenden zu erforschen.
2. Untersuchung des Prozesses vom Auftreten der Symptome bis zur Aufnahme ins Krankenhaus (einschließlich Kontakt mit Rettungsdienst und/oder Hausarzt/Hausarzt außerhalb der Sprechzeiten) und der Gründe für die Verzögerung vor dem Krankenhausaufenthalt.

3. Erforschung des Zusammenhangs zwischen Schlaganfallwissen, Hilfesuchverhalten und Erhalt einer Revaskularisierungstherapie.

   Hauptziele:

   Bestimmen:

   • Der Anteil der Schlaganfallpatienten/Begleitpersonen, die mindestens zwei Kernsymptome des Schlaganfalls kennen (definiert als Fazialisparese, Extremitätenlähmung und Aphasie/Dysarthrie).
   • Der Anteil der Schlaganfallpatienten/Umstehenden, die einen direkten Notruf tätigen.

   Sekundäre Ziele:

   Bestimmen:

   • Der Anteil der Schlaganfallpatienten/Begleiter, die ihren Hausarzt oder Hausarzt außerhalb der Sprechzeiten in erster Linie kontaktieren.
   • Der Anteil der Patienten, die sich in erster Linie an ein Familienmitglied oder einen Freund wenden.
   • Die durchschnittliche Anzahl von Schlaganfallsymptomen, die jeder Patient/Beobachter identifizieren kann.
   • Der Anteil der Patienten, die insgesamt innerhalb von 3 Stunden nach Beginn der Symptome im Krankenhaus eingeliefert werden, und stratifiziert danach, ob die Patienten einen direkten Notruf abgesetzt haben oder zumindest Kenntnis von den wichtigsten Schlaganfallsymptomen hatten.
   • Der Anteil der Patienten, die insgesamt eine Revaskularisierungstherapie erhalten, und stratifiziert danach, ob die Patienten einen direkten Notruf getätigt haben oder zumindest Kenntnis von den wichtigsten Schlaganfallsymptomen hatten.
   • Ob Schlaganfallmerkmale (Schwere des Schlaganfalls, Art des Schlaganfalls, Schlaganfalllateralisation), Anamnese mit früherem Schlaganfall und/oder sozioökonomischer Status mit einer Verzögerung vor der Klinik assoziiert sind.

   Methode:

   Basierend auf detaillierten Pilotinterviews mit 30 konsekutiven Schlaganfallpatienten der Abteilung für Neurologie des Universitätskrankenhauses Aarhus entwickelten die Forscher ein strukturiertes Interview, das das Wissen sowohl des Patienten als auch des Umstehenden über Schlaganfallrisikofaktoren, Schlaganfallsymptome und sein Hilfesuchverhalten bewertete .

   Das Interview wird mit demografischen Hintergrundmerkmalen und klinischen Informationen kombiniert. Die Prüfärzte verwenden die Krankenakte des Patienten (EPJ) und das dänische Schlaganfallregister (DSR), um dieses Formular auszufüllen. Die Aufzeichnung des Wegs des Patienten vom Auftreten der Symptome bis zur Aufnahme in das Schlaganfallzentrum verschafft uns einen vollständigen Überblick über den zeitlichen Ablauf.

   Bei Patienten, die mit dem Krankenwagen eintreffen, verwenden die Ermittler das präklinische Patientenjournal (PPJ), um die verschiedenen Phasen der präklinischen Verzögerung zu dokumentieren. Für Patienten, die mit ihrem Hausarzt in Kontakt standen, erhält der Hausarzt einen elektronischen Fragebogen, um den Zeit- und Ereignispfad vom ersten Kontakt bis zur Aufnahme des Patienten ins Krankenhaus zu erkunden und alternativ den Patienten/Umstehenden zu ermutigen, sich an EMS zu wenden. Die Rücksendung eines ausgefüllten Fragebogens wird den Hausärzten vergütet, die Ermittler erwarten eine Rücklaufquote von 80 %. Bei Patienten, die Kontakt mit dem Hausarzt außerhalb der Sprechzeiten hatten, verwenden die Ermittler die Krankenakte außerhalb der Sprechzeiten. Anzahl der Kontakte zum Hausarzt, Hausarzt außerhalb der Sprechzeiten oder Rettungsdienst werden registriert.

   Auswahl von Patienten und Umstehenden:

   Alle konsekutiven Patienten (und Umstehende) mit AIS, transitorischer ischämischer Attacke (TIA) und intrazerebraler Blutung (ICH) wurden in diesem Zeitraum in die Abteilung für Neurologie und die vaskuläre Ambulanz des Universitätskrankenhauses Aarhus und des Regionalkrankenhauses Westjütland (Holstebro) aufgenommen 28. Januar 2018 - 10. Mai 2018 wird interviewt.

   Die Ermittler erwarten insgesamt 500 geeignete Patienten und 300 Zuschauer, die während des 3-Monats-Zeitraums eingeschlossen werden. Die Patienten werden während der akuten Schlaganfallphase im Krankenhaus befragt.

   Der Bystander ist definiert als die Person, die beim Patienten war oder vom Patienten gerufen wurde, als der Patient krank wurde. Dies ist normalerweise ein naher Verwandter, kann aber auch ein Freund, ein Kollege oder eine Krankenschwester in der häuslichen Krankenpflege sein. Es wird alles unternommen, um den Umstehenden persönlich oder telefonisch zu befragen.

   Ein-/Ausschlusskriterien: siehe anderer Abschnitt

   Interview:

   Die strukturierten Interviews werden von ausgebildeten Forschungskrankenschwestern oder einem Forschungsarzt der Abteilung für Neurologie des Universitätskrankenhauses Aarhus (AUH) oder des Regionalkrankenhauses Westjütland (Holstebro) durchgeführt.

   Studie 2: Schlaganfallbewusstsein und Hilfesuchendes Verhalten vor und 6 Monate nach Beginn einer nationalen Schlaganfall-Aufklärungskampagne.

   Ziel: Bewertung der unmittelbaren Wirkung der nationalen Kampagne sechs Monate nach Beginn.

   Hauptziele:

   Bestimmen

   • Ob eine Schlaganfallkampagne den Anteil von Schlaganfallpatienten und Umstehenden erhöht hat, die einen primären Notruf tätigen.
   • Ob eine Schlaganfallkampagne den Anteil von Schlaganfallpatienten, Zuschauern und Patienten mit Schlaganfallrisikofaktoren erhöht hat, die mindestens zwei Kernsymptome des Schlaganfalls kennen.

   Sekundäre Ziele:

   Studienziele 1

   Methode:

   Die nationale Schlaganfall-Aufklärungskampagne soll 2019 und 2020 laufen und wird über das Netzwerk des Danish Council for Resuscitation in Zusammenarbeit mit TrygFonden organisiert. Der TrygFonden unterstützt Projekte, die zu mehr Gesundheit und Sicherheit in der dänischen Bevölkerung beitragen; von Erste-Hilfe-Kursen bis hin zu Forschungsprojekten. Zeitgleich mit dieser Kampagne haben die dänischen Regionen die Initiative zu einer landesweiten Vernetzung zwischen der vorklinischen Organisation und Krankenhäusern für akute Schlaganfälle ergriffen, um die Schlaganfallerkennung durch Rettungskräfte und Sanitäter zu verbessern und die Zeitverzögerungen vor der Einlieferung ins Krankenhaus zu verringern.

   Diese Initiative hat 2017 begonnen und wird bis 2018 und mehrere Jahre laufen. Die Schlaganfall-Aufklärungskampagne wird daher in einer optimalen Situation der Zusammenarbeit zwischen Schlaganfall-Heilkundigen und dem öffentlichen Dienst durchgeführt.

   Die Prüfärzte werden die Wirkung der Kampagne und die Optimierung der präklinischen Versorgung durch einen Vergleich der Ergebnisse aus der oben beschriebenen Studie 1 bewerten und eine ähnliche Studie im Jahr 2020 durchführen, wenn die Kampagne seit sechs Monaten läuft.

   Methodische Überlegungen

   Berechnung der Stichprobengröße:

   Studie 1 (und 2):

   Die Berechnung der Stichprobengröße basiert auf Daten aus der Pilotstudie, in der das Schlaganfallwissen und das Hilfesuchverhalten bei Patienten mit akutem Schlaganfall untersucht wurden. Der Anteil der Schlaganfallpatienten (Zuschauer), die den Rettungsdienst direkt anriefen, betrug 40 %. Um einen absoluten Anstieg von 15 % bei Patienten/Umstehenden zu erkennen, die nach einer landesweiten Schlaganfallkampagne einen direkten Notruf absetzen, ist bei einer Aussagekraft von 80 % und einem Signifikanzniveau von 5 % eine Stichprobengröße von mindestens 346 erforderlich. Um Patienten mit einer modifizierten Rankin-Skala (mRS) vor Schlaganfall ≥ 3, Patienten, die nicht erreicht werden können, und Patienten/Umstehende, die nicht teilnehmen wollen, zu berücksichtigen, planen die Prüfärzte daher, 500 Patienten und 300 Umstehende einzuschließen.

   Geplante statistische Analysen:

   Kohortenmerkmale werden je nach Bedarf unter Verwendung von Prozentsätzen oder Medianwerten und dem Interquartilbereich (Q1–Q3) zusammengefasst. Daten mit Nicht-Normalverteilungen und/oder mit ungleicher Varianz werden mit dem Mann-Whitney-U-Test verglichen. Darüber hinaus werden Vergleiche unter Verwendung von multivariabler linearer und binärer Regression mit Anpassung für potenzielle Störfaktoren durchgeführt.

   Datenverarbeitung und Aufzeichnungen:

   Alle Studiendaten werden in einem elektronischen Fallberichtsformular (REDCap) mit Identifizierung über eine Studienidentifikationsnummer erfasst. Die Studie unterliegt den Regeln und Vorschriften des dänischen Gesetzes zur Verarbeitung personenbezogener Daten. Die Genehmigung wird von der dänischen Datenschutzbehörde eingeholt. Es werden keine personenbezogenen Daten mit dem Ausland geteilt.

   Die Teilnahme des Patienten wird in der Krankenakte festgehalten. Daten werden nach 15 Jahren gelöscht.

   Durchführbarkeit Die Doktorandin M.D. Ane Bull Iversen (ABI) wird Teil der Gruppe „akute Bedingungen“ sein, die von dem leitenden Forscher, Hausarzt, PhD Morten Bondo Christensen an der Forschungseinheit für Allgemeinmedizin, Abteilung für öffentliche Gesundheit, Universität Aarhus, geleitet wird. wo auch der Hauptbetreuer Professor, GP, PhD Bo Christensen angestellt ist. Die Gruppe und das akademische Umfeld verfügen über die erforderliche Expertise in Allgemeinmedizin, Epidemiologie, Datenmanagement und Biostatistik, um dieses Projekt während des gesamten PhD-Programms umfassend zu unterstützen.

   ABI wird an der Abteilung für Neurologie des Universitätskrankenhauses Aarhus angestellt, wo die Co-Supervisorin Grethe Andersen Professorin und Leiterin des dänischen Schlaganfallzentrums ist. Co-Supervisor Søren Paaske Johnsen ist Professor an der Abteilung für klinische Medizin der Universität Aalborg und des Universitätsklinikums Aalborg.

   ABI wird für die Entwicklung und Durchführung der strukturierten Interviews und Fragebögen und die Zusammenarbeit mit anderen Abteilungen verantwortlich sein. Sie wird auch für die Datenerhebung und die Datenanalyse verantwortlich sein. Neben dem Verfassen ihrer Doktorarbeit wird sie auch für das Verfassen der ersten Entwürfe und der endgültigen Fassung aller Arbeiten verantwortlich sein.

   ABI ist niedergelassener Arzt für Allgemeinmedizin. Klinische Erfahrungen in der Allgemeinmedizin hat sie durch eine 18-monatige Facharztausbildung in Allgemeinmedizin gesammelt.

   Ethik und Zulassungen Die Zulassung wird von der dänischen Datenschutzbehörde und dem Multipractice Study Committee des Danish College of General Practitioners eingeholt. Eine Genehmigung durch die Ethikkommissionen der Region Mitteldänemark ist nicht erforderlich.

   Wirtschaftlichkeit Ein Stipendium von TrygFonden deckt den größten Teil des Gehalts für den Doktoranden und für Teilzeit-Forschungskrankenschwestern während des Dreijahreszeitraums. Die Forschungsgruppe hat ein Stipendium des Komitees für Qualitätsverbesserung und medizinische Weiterbildung in der Allgemeinmedizin in den Regionen Mitteldänemarks und des Multipractice Study Committee des Danish College of General Practitioners erhalten. (Neueste, um teilnehmende Hausärzte für die Beantwortung des Fragebogens zu entschädigen).

   Veröffentlichungspolitik Die Ergebnisse der Studie, sowohl negative als auch nicht schlüssige und positive, werden so weit wie möglich verbreitet. Dies erfolgt durch die Veröffentlichung wissenschaftlicher Arbeiten in internationalen Fachzeitschriften, Konferenzpräsentationen und Pressemitteilungen (sofern relevant).

   Perspektiven Diese Studie wird neue Informationen über Schlaganfallpatienten, Zuschauer und Personen mit hohem Schlaganfallrisiko, ihr Wissen über Schlaganfälle und ihr Hilfesuchverhalten liefern. Wenn mehr Wissen über die Faktoren erlangt wird, die eine präklinische Verzögerung der Schlaganfallbehandlung verursachen, wissen die Forscher auch, auf welche Bereiche sie sich in Zukunft konzentrieren müssen, um das Ergebnis für Schlaganfallpatienten zu verbessern.

   Ein Teil dieses Projekts wird die Wirkung der landesweiten Schlaganfall-Kampagne von TrygFonden untersuchen, von der erwartet wird, dass sie sich auf das Allgemeinwissen und das Hilfesuchverhalten auswirkt. Wenn mehr Menschen über die Kernsymptome eines Schlaganfalls Bescheid wissen, werden auch mehr Menschen wissen, wie sie auf diese Symptome reagieren können, indem sie EMS anrufen, was schließlich die Rate der Reperfusionstherapie erhöhen wird. Dadurch sollen die Schlaganfallmorbidität und -mortalität erheblich verbessert und sowohl das individuelle Leiden als auch die gesellschaftlichen Kosten reduziert werden.