Prediktory pro přednemocniční zpoždění léčby mrtvice

Povědomí o cévní mozkové příhodě a chování při vyhledávání pomoci: prediktory pro přednemocniční zpoždění léčby cévní mozkové příhody

Ane Bull Iversen, MUDr. Sekce pro všeobecnou lékařskou praxi Ústav veřejného zdraví a Neurologická klinika Ústav klinické medicíny Univerzita Aarhus

Vedoucí:

Profesor Bo Christensen, PhD, MD Sekce pro všeobecnou lékařskou praxi Ústav veřejného zdraví Aarhus University

Profesorka Grethe Andersen, PhD, MD Neurologická klinika Ústav klinické medicíny Aarhus University

Vedoucí výzkumný pracovník Morten Bondo Christensen, PhD, MD Výzkumná jednotka pro všeobecnou praxi Ústav veřejného zdraví Aarhus University

Profesor Søren Paaske Johnsen, PhD, MD Centrum pro klinické zdravotnické služby Výzkumné oddělení klinické medicíny Univerzita Aalborg a Fakultní nemocnice Aalborg

Pozadí Cévní mozková příhoda je celosvětově druhou nejčastější příčinou úmrtí a hlavní příčinou dlouhodobé invalidity. Každý rok onemocní mrtvicí v Dánsku 12 000 lidí. Kromě značného individuálního utrpení je mrtvice spojena také se značnými náklady pro společnost.

Světová zdravotnická organizace (WHO) odhaduje, že v roce 2025 se v důsledku stárnutí populace výrazně zvýší prevalence cévní mozkové příhody. Tento vývoj zvýší potřebu identifikovat oblasti s potenciálem pro zlepšení léčby mrtvice. Akutní reperfuzní terapie zahájené během 4,5 až 6 hodin (v některých případech až 24 hodin) od nástupu příznaků AIS způsobily revoluci v léčbě akutní mrtvice a výrazně zlepšily celkovou prognózu a mortalitu. Pouze 15–25 % dánských pacientů má však nárok na akutní léčbu. Důvodem je především prezentace mimo časové okno pro intravenózní trombolýzu a endovaskulární léčbu v iktovém centru. Čas je také nanejvýš důležitý u pacientů, kteří dostávají reperfuzní terapie, protože šance na funkční nezávislost rychle klesá během prvních několika hodin po nástupu mrtvice.

Bylo učiněno mnoho pokusů o snížení přednemocničního i hospitalizačního zpoždění u cévní mozkové příhody edukací nemocničního personálu, lékařů, záchranných lékařských služeb (EMS) a veřejnosti a reorganizací iktových center a systémů ZZS. Přesto je ještě mnoho času ztraceno, než pacient dorazí do nemocnice. Existuje mnoho příčin přednemocničního zpoždění, ale většina z nich souvisí s faktory závislými na pacientovi a ne se zpožděním systému. Mnoho pacientů s cévní mozkovou příhodou nerozpozná své vlastní příznaky jako příznaky cévní mozkové příhody, nechápe závažnost těchto příznaků a důležitost okamžitého kontaktování EMS. Kromě toho akutní kognitivní porucha, afázie a/nebo hemiplegie ztěžují přivolání lékařské pomoci bez pomoci přihlížejícího. Zvýšené přednemocniční zpoždění může být také způsobeno nevhodným chováním při vyhledávání pomoci, jako je použití soukromého vozidla, návštěva praktického lékaře nebo vyčkávací přístup.

Polovina pacientů a přihlížejících se rozhodla nekontaktovat ZZS, ale místo toho zavolat svému praktickému lékaři nebo praktickému lékaři mimo pracovní dobu. Proto je velmi důležité, aby osoby pracující s telefonickým tříděním v těchto zdravotnických službách (např. Praktičtí lékaři) rozpoznají příznaky cévní mozkové příhody a okamžitě pacienta odešlou do iktového centra. V nedávné německé studii praktičtí lékaři obecně vnímali cévní mozkovou příhodu a tranzitorní ischemickou ataku (TIA) jako lékařské pohotovosti. Při použití scénářů případů mrtvice však pouze dvě třetiny pacientů s jasnými příznaky mrtvice byly označeny jako lékařská pohotovost.

Několik studií hodnotilo vliv vzdělávacích kampaní na znalosti o mozkové příhodě a chování při vyhledávání pomoci. Mnohé z kampaní úspěšně zvýšily povědomí o symptomech mrtvice u veřejnosti, ale měly malý účinek na zlepšení behaviorální reakce; z toho vyplývá, že vyšší úroveň znalostí nemusí nutně vést k odpovídajícím opatřením v nouzové situaci. Na druhou stranu dvě nedávné studie zjistily souvislost mezi počtem správně hlášených příznaků mrtvice a úmyslem zavolat sanitku. Jiná studie zjistila, že schopnost vybavit si dva základní příznaky mrtvice (slabost obličeje, slabost končetin nebo problémy s řečí) byla spojena s vyhledáním okamžité pomoci sanitky. Několik studií, které zkoumaly vliv edukačních kampaní na cévní mozkovou příhodu na revaskularizační terapie a snížení příznaků do doby přijetí, mělo nekonzistentní zjištění. Mají-li mít budoucí kampaně na cévní mozkovou příhodu vliv na počet pacientů přítomných v časovém okně reperfuze, je velmi důležité mít podrobné znalosti o důvodech přednemocničního zpoždění.

Podle našich zkušeností žádná dřívější studie systematicky nesbírala podrobné informace o znalostech o cévní mozkové příhodě u pacientů a přihlížejících a nekombinovala tato data s kompletním mapováním času a událostí přednemocniční fáze u všech pacientů.

Hypotézy

1. Přednemocniční zpoždění léčby mrtvice je způsobeno hlavně:

   1. Zpoždění pacienta: pacienti a/nebo přihlížející osoby, které nerozpoznají příznaky cévní mozkové příhody jako známky vážného onemocnění, které vyžadují okamžitý kontakt se záchrannou zdravotnickou službou (EMS).
   2. Systémové zpoždění: nízká přesnost při telefonickém třídění a diagnostickém procesu.
2. Národní multimediální kampaně proti cévní mozkové příhodě mohou zlepšit obecné znalosti o cévní mozkové příhodě, zajistit vhodné chování při vyhledávání pomoci a zvýšit počet pacientů, kteří přímo volají ZZS.

Výzkumný plán

Studie 1: Charakterizace znalostí o příznacích cévní mozkové příhody, chování při vyhledávání pomoci a přednemocničního zpoždění u kohorty po sobě jdoucích pacientů s cévní mozkovou příhodou a jejich přihlížejících (průřezová popisná studie).

Cíle:

1. Prozkoumat znalosti o cévní mozkové příhodě u pacientů s cévní mozkovou příhodou a jejich přihlížejících.
2. Prozkoumat proces od nástupu příznaků až po přijetí do nemocnice (včetně kontaktu na ZZS a/nebo praktického lékaře/praktického lékaře mimo pracovní dobu) a důvody přednemocničního zpoždění.

3. Prozkoumat souvislost mezi znalostmi o cévní mozkové příhodě, chováním vyhledávajícím pomoc a revaskularizační terapií.

   Primární cíle:

   Chcete-li určit:

   • Podíl pacientů s cévní mozkovou příhodou/přihlížejících, kteří znají alespoň dva základní příznaky cévní mozkové příhody (definované jako obrna obličeje, obrna končetin a afázie/dysartrie).
   • Podíl pacientů s cévní mozkovou příhodou/přihlížejících, kteří přímo volali ZZS.

   Sekundární cíle:

   Chcete-li určit:

   • Podíl pacientů s cévní mozkovou příhodou/přihlížejících kontaktujících svého praktického lékaře nebo praktického lékaře mimo pracovní dobu v první linii.
   • Podíl pacientů, kteří kontaktují člena rodiny nebo přítele v první linii.
   • Průměrný počet příznaků mrtvice, které může každý pacient/přihlížející identifikovat.
   • Podíl pacientů, kteří dorazili do nemocnice do 3 hodin od nástupu příznaků, celkově a stratifikován podle toho, zda pacienti zavolali přímo EMS, nebo zda věděli alespoň o základních příznacích cévní mozkové příhody.
   • Podíl pacientů podstupujících revaskularizační terapii celkově a stratifikovaný podle toho, zda pacienti zavolali přímo EMS, nebo měli znalosti alespoň o základních příznacích cévní mozkové příhody.
   • Zda charakteristiky cévní mozkové příhody (závažnost cévní mozkové příhody, typ cévní mozkové příhody, lateralizace cévní mozkové příhody), anamnéza s dřívější cévní mozkovou příhodou a/nebo socioekonomický stav jsou spojeny s přednemocničním zpožděním.

   Metoda:

   Na základě podrobných pilotních rozhovorů s 30 po sobě jdoucími pacienty s cévní mozkovou příhodou z Neurologické kliniky Fakultní nemocnice v Aarhusu vyvinuli vyšetřovatelé strukturovaný rozhovor, který posoudil jak znalosti o rizikových faktorech cévní mozkové příhody, o příznacích cévní mozkové příhody, tak o jejich chování při vyhledávání pomoci u pacienta i přihlížejícího. .

   Rozhovor bude kombinován se základními demografickými charakteristikami a klinickými informacemi. Vyšetřovatelé použijí k vyplnění tohoto formuláře lékařský záznam pacienta (EPJ) a dánský registr cévních mozkových příhod (DSR). Registrace cesty pacienta od nástupu příznaků po přijetí do iktového centra nám poskytne kompletní přehled o časové ose.

   U pacientů přijíždějících sanitkou budou vyšetřovatelé používat přednemocniční pacientský deník (PPJ) k dokumentaci různých fází přednemocničního zpoždění. U pacientů, kteří byli v kontaktu se svým praktickým lékařem, obdrží praktický lékař elektronický dotazník, aby prozkoumal časový průběh a průběh událostí od prvního kontaktu až po přijetí pacienta do nemocnice, případně vyzve pacienta/okolníka, aby kontaktoval EMS. Praktičtí lékaři budou za vrácení vyplněného dotazníku odměňováni a vyšetřovatelé očekávají míru odpovědi 80 %. U pacientů, kteří byli v kontaktu s praktickým lékařem mimo pracovní dobu, využijí vyšetřovatelé lékařský záznam mimo pracovní dobu. Bude evidován počet kontaktů na praktického lékaře, praktického lékaře mimo pracovní dobu nebo EMS.

   Výběr pacientů a přihlížejících:

   Všichni po sobě jdoucí pacienti (a přihlížející) s AIS, tranzitorní ischemickou atakou (TIA) a intracerebrálním krvácením (ICH) přijati na neurologickou kliniku a cévní ambulanci Fakultní nemocnice Aarhus a Regionální nemocnice Západní Jutsko (Holstebro) v období 28. 1. 2018 - 10. 5. 2018 bude pohovor.

   Vyšetřovatelé očekávají, že během tříměsíčního období bude zahrnuto celkem 500 způsobilých pacientů a 300 přihlížejících. Pacienti budou dotazováni během akutní fáze iktu v nemocnici.

   Přihlížející je definován jako osoba, která byla s pacientem nebo byla pacientem přivolána, když pacient onemocněl. Obvykle se jedná o blízkého příbuzného, ​​ale může to být také přítel, vysoká škola nebo zdravotní sestra v domácím ošetřování. Vynaložíme veškeré úsilí k tomu, aby byl přihlížející vyslechnut, a to buď osobně, nebo telefonicky.

   Kritéria zařazení/vyloučení: viz další část

   Rozhovor:

   Strukturované rozhovory provedou vyškolené výzkumné sestry nebo výzkumný lékař z Neurologického oddělení Univerzitní nemocnice Aarhus (AUH) nebo Regionální nemocnice Západní Jutsko (Holstebro).

   Studie 2: Povědomí o cévní mozkové příhodě a chování při vyhledávání pomoci před a 6 měsíců po zahájení národní kampaně na zvýšení povědomí o cévní mozkové příhodě.

   Cíl: Zhodnotit okamžitý efekt národní kampaně šest měsíců po jejím zahájení.

   Primární cíle:

   K určení

   • Zda kampaň proti cévní mozkové příhodě zvýšila podíl pacientů s cévní mozkovou příhodou a přihlížejících, kteří zavolali primární záchrannou službu.
   • Zda kampaň proti cévní mozkové příhodě zvýšila podíl pacientů s cévní mozkovou příhodou, přihlížejících a pacientů s rizikovými faktory cévní mozkové příhody, kteří znali alespoň dva základní příznaky cévní mozkové příhody.

   Sekundární cíle:

   Cíle studie 1

   Metoda:

   Národní kampaň na zvýšení povědomí o cévní mozkové příhodě je plánována na roky 2019 a 2020 a je organizována prostřednictvím sítě Dánské rady pro resuscitaci ve spolupráci s TrygFonden. TrygFonden podporuje projekty, které přispívají k lepšímu zdraví a bezpečnosti v dánské populaci; od kurzů první pomoci po výzkumné projekty. V souladu s touto kampaní dánské regiony převzaly iniciativu k vytvoření celostátní sítě mezi přednemocniční organizací a nemocnicemi pro akutní cévní mozkovou příhodu s cílem zlepšit identifikaci cévní mozkové příhody ze strany EMS a záchranářů a snížit přednemocniční časové prodlevy.

   Tato iniciativa začala v roce 2017 a potrvá do roku 2018 a několik let. Kampaň na zvýšení povědomí o cévní mozkové příhodě proto bude probíhat v optimální situaci spolupráce mezi zdravotníky po cévní mozkové příhodě a veřejnou službou.

   Vyšetřovatelé vyhodnotí efekt kampaně a optimalizaci přednemocniční služby porovnáním výsledků z výše popsané studie 1 a podobnou studii provedou v roce 2020, kdy kampaň poběží šest měsíců.

   Metodologické úvahy

   Vzorový výpočet velikosti:

   Studie 1 (a 2):

   Výpočet velikosti vzorku je založen na údajích z pilotní studie zkoumající znalosti o cévní mozkové příhodě a pomoc při hledání chování u pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou. Podíl pacientů s cévní mozkovou příhodou (okolí), kteří přímo zavolali na ZZS, byl 40 %. Pro detekci 15% absolutního nárůstu u pacientů/okolních osob volajících přímo ZZS po celostátní kampani na cévní mozkovou příhodu, při síle 80 % a hladině významnosti 5 %, bude zapotřebí velikost vzorku alespoň 346. Aby bylo možné zohlednit pacienty s modifikovanou Rankinovou škálou (mRS) ≥ 3 před mozkovou příhodou, pacienty, kteří nemohou být zastiženi, a pacienty/přihlížející osoby, které se nechtějí zúčastnit, vyšetřovatelé proto plánují zahrnout 500 pacientů a 300 přihlížejících.

   Plánované statistické analýzy:

   Charakteristiky kohorty jsou shrnuty pomocí procent nebo mediánů a mezikvartilového rozmezí (Q1-Q3) podle potřeby. Data s nenormálním rozdělením a/nebo s nestejným rozptylem jsou porovnána pomocí Mann-Whitneyho U-testu. Kromě toho budou srovnání provedena pomocí vícerozměrné lineární a binární regrese s úpravou pro potenciální matoucí faktory.

   Manipulace s daty a záznamy:

   Všechna data studie budou zaznamenána v elektronickém Case Report Form (REDCap) s identifikací pomocí identifikačního čísla studie. Studium se bude řídit pravidly a předpisy stanovenými v dánském zákoně o zpracování osobních údajů. Schválení je získáno od dánské agentury pro ochranu údajů. Žádné osobní údaje nebudou sdíleny s žádnými cizími zeměmi.

   Účast pacienta bude zaznamenána do zdravotnické dokumentace. Údaje budou vymazány po 15 letech.

   Proveditelnost Doktorandka, M.D. Ane Bull Iversen (ABI) bude součástí "akutních stavů" - skupina vedená hlavním výzkumným pracovníkem, praktickým lékařem, PhD Mortenem Bondo Christensenem ve Výzkumné jednotce pro všeobecnou praxi, Ústav veřejného zdraví, Aarhus University, kde působí také hlavní školitel profesor, praktický lékař, PhD Bo Christensen. Skupina a akademické prostředí disponují požadovanými odbornými znalostmi v oblasti všeobecného praktického lékařství, epidemiologie, správy dat a biostatistiky, aby mohli plně podporovat tento projekt během celého doktorského studia.

   ABI bude zaměstnán na neurologickém oddělení Fakultní nemocnice v Aarhusu, kde je spoluškolitelka Grethe Andersen profesorkou a vedoucí dánského centra pro mrtvici. Spoluškolitel Søren Paaske Johnsen je profesorem na Katedře klinické medicíny Univerzity v Aalborgu a Fakultní nemocnici v Aalborgu.

   ABI bude zodpovědné za vývoj a realizaci strukturovaných rozhovorů a dotazníků a spolupráci s ostatními odděleními. Bude také zodpovědná za sběr dat a analýzu dat. Kromě psaní dizertační práce bude zodpovědná také za psaní prvních návrhů a konečných verzí všech prací.

   ABI je lékař v rezidenci pro všeobecnou praxi. Klinické zkušenosti s praktickou praxí získala 18-ti měsíčním specializačním školením ve všeobecném lékařství.

   Etika a schválení Schválení je získáno od Dánské agentury pro ochranu údajů a od Multipractice Study Committee při Dánské vysoké škole praktických lékařů. Schválení výborů pro etiku zdravotnického výzkumu regionu Středního Dánska není nutné.

   Ekonomika Grant od TrygFonden pokryje většinu platu pro doktorandy a pro výzkumné sestry na částečný úvazek během tříletého období. Výzkumná skupina získala grant od Výboru pro zlepšování kvality a kontinuálního lékařského vzdělávání ve všeobecné praxi v regionech středního Dánska a od Multipractice Study Committee při Dánské vysoké škole praktických lékařů. (Poslední náhrada zúčastněných praktických lékařů za zodpovězení dotazníku).

   Publikační politika Výsledky studie, jak negativní, neprůkazné, tak pozitivní, budou šířeny co nejvíce. To bude probíhat prostřednictvím publikování vědeckých prací v mezinárodních recenzovaných časopisech, konferenčních prezentací a tiskových zpráv (pokud jsou relevantní).

   Perspektivy Tato studie poskytne nové informace o pacientech s cévní mozkovou příhodou, přihlížejících a osobách s vysokým rizikem cévní mozkové příhody, jejich znalosti o cévní mozkové příhodě a jejich chování při vyhledávání pomoci. Pokud se získá více znalostí o faktorech, které způsobují přednemocniční zpoždění v léčbě cévní mozkové příhody, vědci budou také vědět, na které oblasti se v budoucnu zaměřit, aby se zlepšil výsledek u pacientů s cévní mozkovou příhodou.

   Část tohoto projektu bude zkoumat účinek národní kampaně proti mozkové mrtvici TrygFondens, od které se očekává, že bude mít dopad na obecné znalosti a chování při hledání pomoci. Pokud více lidí ví o základních příznacích mrtvice, více lidí bude také vědět, jak na tyto příznaky reagovat voláním EMS, což nakonec zvýší míru reperfuzní terapie. Očekává se, že to výrazně zlepší nemocnost a úmrtnost na mrtvici a sníží jak individuální utrpení, tak společenské náklady.