Prediktorer for prehospital forsinkelse i slagbehandling

Slagbevissthet og hjelpesøkende atferd: prediktorer for prehospital forsinkelse i slagbehandling

Ane Bull Iversen, overlege Seksjon for allmennmedisin Institutt for folkehelse og nevrologisk avdeling Institutt for klinisk medisin Aarhus Universitet

Veiledere:

Professor Bo Christensen, PhD, MD Seksjon for allmennmedisin Institutt for folkehelse Aarhus Universitet

Professor Grethe Andersen, PhD, MD Nevrologisk avdeling Institutt for klinisk medisin Aarhus Universitet

Seniorforsker Morten Bondo Christensen, PhD, MD Forskningsenhet for allmennmedisin Institutt for folkehelse Aarhus Universitet

Professor Søren Paaske Johnsen, PhD, MD Senter for klinisk helsetjenesteforskning Institutt for klinisk medisin Aalborg Universitet og Aalborg Universitetssykehus

Bakgrunn Hjerneslag er den nest ledende dødsårsaken på verdensbasis og en ledende årsak til langvarig funksjonshemming. Hvert år rammes 12 000 mennesker i Danmark av hjerneslag. I tillegg til betydelig individuell lidelse, er hjerneslag også forbundet med betydelige kostnader for samfunnet.

Verdens helseorganisasjon (WHO) har estimert en markant økning i slagprevalensen i 2025 som følge av aldrende befolkning. Denne utviklingen vil øke behovet for å identifisere områder med forbedringspotensial i behandlingen av hjerneslag. Akutte reperfusjonsbehandlinger startet innen 4,5 til 6 timer (i noen opptil 24 timer) fra symptomdebut for AIS har revolusjonert akutt slagbehandling og betydelig forbedret den generelle prognosen og dødeligheten. Imidlertid er kun 15-25 % av danske pasienter kvalifisert for akuttbehandling. Dette skyldes først og fremst presentasjon utenfor tidsvinduet for intravenøs trombolyse og endovaskulær behandling ved slagsenteret. Tid er også av største betydning hos pasienter som får reperfusjonsbehandlinger, ettersom sjansen for funksjonell uavhengighet reduseres raskt i løpet av de første timene etter slag.

Det er gjort en rekke forsøk på å redusere både prehospitale og sykehusforsinkelser i hjerneslag ved å utdanne sykehuspersonell, leger, akuttmedisinske tjenester (EMS) og publikum, og ved å omorganisere slagsentre og EMS-systemer. Likevel går det fortsatt mye tid tapt før pasienten kommer til sykehuset. Det er mange årsaker til prehospital forsinkelse, men de fleste er relatert til pasientavhengige faktorer og ikke systemforsinkelse. Mange slagpasienter gjenkjenner ikke sine egne symptomer som tegn på hjerneslag, forstår ikke alvorlighetsgraden av disse symptomene og viktigheten av å kontakte EMS umiddelbart. Dessuten gjør akutt kognitiv svikt, afasi og/eller hemiplegi det vanskelig å tilkalle medisinsk hjelp uten hjelp fra en tilskuer. Økt prehospital forsinkelse kan også skyldes upassende hjelpesøkende atferd, som bruk av privat kjøretøy, besøk hos fastlege eller å ha en avventende holdning.

Halvparten av pasientene og tilstedeværende velger ikke å kontakte legevakten, men ringer i stedet fastlegen eller legevakten. Derfor er det av stor betydning at personer som jobber med telefontriage i disse helsetjenestene (f.eks. Fastleger) gjenkjenner slagsymptomer og henviser umiddelbart pasienten til et slagsenter. I en fersk tysk studie oppfattet fastleger generelt slag og forbigående iskemisk angrep (TIA) som medisinske nødsituasjoner. Ved bruk av hjerneslagsscenarier ble imidlertid bare to tredjedeler av pasientene med tydelige hjerneslagsymptomer henvist som en medisinsk nødsituasjon.

Flere studier har evaluert effekten av utdanningskampanjer på hjerneslagkunnskap og hjelpesøkende atferd. Mange av kampanjene har med hell økt bevisstheten om slagsymptomer i offentligheten, men de har hatt liten effekt i å forbedre atferdsresponsen; dette innebærer at det høyere kunnskapsnivået ikke nødvendigvis resulterer i hensiktsmessige handlinger i nødssituasjonen. På den annen side fant to nyere studier en sammenheng mellom antall slagsymptomer korrekt rapportert og intensjonen om å ringe en ambulanse. En annen studie fant at evnen til å huske to hovedsymptomer på hjerneslag (ansiktssvakhet, svakhet i lemmer eller taleproblemer) var assosiert med å søke øyeblikkelig ambulansehjelp. De få studiene som har undersøkt effekten av slagopplæringskampanjer på revaskulariseringsterapier og reduserte symptom til innleggelsestid har hatt inkonsekvente funn. Dersom fremtidige slagkampanjer skal ha betydning for antall pasienter som presenterer innenfor reperfusjonstidsvinduet, er det av stor betydning å ha detaljert kunnskap om årsakene til prehospital forsinkelse.

Etter vår erfaring har ingen tidligere studier systematisk samlet inn detaljert informasjon om hjerneslagkunnskap hos pasienter og tilstedeværende og kombinert disse dataene med en fullstendig tid-og-hendelse-kartlegging av den prehospitale fasen for alle pasienter.

Hypoteser

1. Prehospital forsinkelse i slagbehandling er hovedsakelig forårsaket av:

   1. Pasientforsinkelse: pasienter og/eller tilskuere som ikke gjenkjenner slagsymptomer som tegn på alvorlig sykdom som krever umiddelbar kontakt med legevakten (EMS).
   2. Systemforsinkelse: lav nøyaktighet i telefontriage og diagnoseprosessen.
2. Nasjonale multimedia slagkampanjer kan forbedre den generelle kunnskapen om hjerneslag, sikre hensiktsmessig hjelpesøkende atferd og øke antallet pasienter som ringer direkte til akuttmottaket.

Forskningsplan

Studie 1: Karakterisering av hjerneslagsymptomkunnskap, hjelpesøkende atferd og prehospital forsinkelse i en kohort av påfølgende slagpasienter og deres tilskuere (tverrsnittsdeskriptiv studie).

Mål:

1. Å utforske kunnskapen om hjerneslag hos slagpasienter og deres tilskuere.
2. Å utforske prosessen fra symptomdebut til innleggelse på sykehus (inkludert kontakt til legevakt og/eller fastlege/legevakt) og årsakene til prehospital forsinkelse.

3. Å utforske sammenhengen mellom hjerneslagkunnskap, hjelpesøkende atferd og mottak av revaskulariseringsterapi.

   Primære mål:

   Å bestemme:

   • Andelen slagpasienter/tilskuere som kjenner til minst to kjernesymptomer på hjerneslag (definert som ansiktsparese, lammelse av ekstremiteter og afasi/dysartri).
   • Andelen slagpasienter/tilstedeværende som ringer direkte EMS.

   Sekundære mål:

   Å bestemme:

   • Andelen slagpasienter/tilstedeværende som kontakter sin fastlege eller legevakt i førstelinje.
   • Andelen pasienter som kontakter et familiemedlem eller en venn i første linje.
   • Gjennomsnittlig antall slagsymptomer hver pasient/tilskuere kan identifisere.
   • Andelen pasienter som ankommer sykehus innen 3 timer etter symptomdebut totalt sett og stratifisert etter om pasientene foretok et direkte EMS-anrop eller hadde kunnskap om i det minste til kjernen av hjerneslagsymptomer.
   • Andelen pasienter som får revaskulariseringsterapi totalt sett og stratifisert etter om pasientene foretok et direkte EMS-anrop eller hadde kunnskap om i det minste til kjernen av hjerneslagsymptomer.
   • Hvorvidt slagkarakteristikker (slagsgrad, type slag, slaglateralisering), sykehistorie med tidligere slag og/eller sosioøkonomisk status er assosiert med prehospital forsinkelse.

   Metode:

   Basert på detaljerte pilotintervjuer med 30 påfølgende slagpasienter fra Nevrologisk avdeling ved Aarhus Universitetssykehus, utviklet etterforskerne et strukturert intervju som vurderer kunnskapen hos både pasienten og tilskueren om risikofaktorer for hjerneslag, symptomer på hjerneslag og deres hjelpesøkende atferd. .

   Intervjuet vil bli kombinert med bakgrunnsdemografiske kjennetegn og klinisk informasjon. Etterforskerne vil bruke pasientens journal (EPJ) og det danske hjerneslagregisteret (DSR) for å fylle ut dette skjemaet. Registrering av pasientens vei fra symptomdebut til innleggelse på slagsenter vil gi oss en fullstendig oversikt over tidslinjen.

   For pasienter som kommer med ambulanse vil etterforskerne bruke den prehospitale pasientjournalen (PPJ) for å dokumentere de ulike fasene av prehospital forsinkelse. For pasienter som har vært i kontakt med fastlegen vil fastlegen motta et elektronisk spørreskjema for å utforske tids- og hendelsesveien fra første kontakt til innleggelse av pasienten på sykehus, alternativt oppmuntre pasienten/tilstedeværende til å kontakte EMS. Fastlegene vil få honorar for å returnere utfylt spørreskjema, og utrederne forventer en svarprosent på 80 %. For pasienter som har vært i kontakt med legevakt, vil utrederne bruke legevaktjournalen. Antall kontakter til fastlege, legevakt eller legevakt vil bli registrert.

   Utvalg av pasienter og tilskuere:

   Alle påfølgende pasienter (og tilstedeværende) med AIS, forbigående iskemisk anfall (TIA) og intracerebral blødning (ICH) innlagt på Nevrologisk avdeling og karpoliklinikken ved Aarhus Universitetssykehus og Regionssykehuset Vestjylland (Holstebro) i perioden 28. januar 2018 - 10. mai 2018 intervjues.

   Etterforskerne forventer totalt 500 kvalifiserte pasienter og 300 tilskuere inkludert i løpet av 3-månedersperioden. Pasientene vil bli intervjuet i den akutte fasen av hjerneslag.

   Tilskuer defineres som den som var sammen med pasienten, eller ble tilkalt av pasienten, da pasienten ble syk. Dette er vanligvis en nær slektning, men kan også være en venn, høyskole eller en sykepleier i hjemmesykepleien. Det vil bli gjort alt for å intervjue tilskueren, enten personlig eller per telefon.

   Inkluderings-/eksklusjonskriterier: se annet avsnitt

   Intervju:

   De strukturerte intervjuene vil bli utført av utdannede forskningssykepleiere eller en forskningslege fra Nevrologisk avdeling, Aarhus Universitetssykehus (AUH), eller Regionssykehuset Vestjylland (Holstebro).

   Studie 2: Slagbevissthet og hjelpesøkende atferd før og 6 måneder etter igangsetting av en nasjonal slagbevissthetskampanje.

   Mål: Å evaluere den umiddelbare effekten av den nasjonale kampanjen seks måneder etter igangsetting.

   Primære mål:

   Å bestemme

   • Hvorvidt en slagkampanje har økt andelen slagpasienter og tilskuere som ringer primært EMS.
   • Hvorvidt en slagkampanje har økt andelen slagpasienter, tilskuere og pasienter med risikofaktorer for hjerneslag, med kjennskap til minst to kjernesymptomer på hjerneslag.

   Sekundære mål:

   Mål fra studie 1

   Metode:

   Den nasjonale bevisstgjøringskampanjen for hjerneslag er planlagt å kjøre i 2019 og 2020 og er organisert gjennom nettverket til Dansk Råd for Gjenopplivning i samarbeid med TrygFonden. TrygFonden støtter prosjekter som bidrar til bedre helse og sikkerhet i den danske befolkningen; fra førstehjelpskurs til forskningsprosjekter. Samtidig med denne kampanjen har danske regioner tatt initiativ til et landsomfattende nettverk mellom den prehospitale organisasjonen og akutte hjerneslagsykehus for å øke slagidentifikasjon av akuttmottak og ambulansepersonell og redusere prehospitale tidsforsinkelser.

   Dette initiativet har startet i 2017 og vil pågå gjennom 2018 og flere år. Slagbevisstgjøringskampanjen vil derfor kjøre i en optimal situasjon med samarbeid mellom slaghelsepersonell og offentlig tjeneste.

   Etterforskerne vil evaluere effekten av kampanjen og optimaliseringen av den prehospitale tjenesten ved å sammenligne resultatene fra studie 1 beskrevet ovenfor og vil gjennomføre en lignende studie i 2020 når kampanjen har pågått i seks måneder.

   Metodiske betraktninger

   Eksempelstørrelsesberegning:

   Studie 1 (og 2):

   Beregningen av utvalgsstørrelse er basert på data fra pilotstudien som undersøkte hjerneslagkunnskap og hjelp til å søke atferd hos pasienter med akutt hjerneslag. Andelen slagpasienter (tilstedeværende) som ringte direkte til EMS var 40 %. For å oppdage en 15 % absolutt økning i antall pasienter/tilstedeværende som ringer direkte EMS etter en nasjonal slagkampanje, med en styrke på 80 % og et signifikansnivå på 5 %, vil det være nødvendig med en prøvestørrelse på minst 346. For å ta hensyn til pasienter med pre-slag modifisert Rankin Scale (mRS) ≥ 3, pasienter som ikke kan nås og pasienter/tilstedeværende som ikke er villige til å delta, planlegger etterforskerne derfor å inkludere 500 pasienter og 300 tilskuere.

   Planlagte statistiske analyser:

   Kohortkarakteristikker oppsummeres ved å bruke prosenter eller medianer og interkvartilområde (Q1-Q3) etter behov. Data med ikke-normale fordelinger og/eller med ulik varians sammenlignes ved hjelp av Mann-Whitney U-test. I tillegg vil det bli gjort sammenligninger ved bruk av multivariabel lineær og binær regresjon med justering for potensielle konfunderende faktorer.

   Datahåndtering og registreringer:

   Alle studiedata vil bli registrert i et elektronisk Case Report Form (REDCap) med identifikasjon via et studieidentifikasjonsnummer. Studien vil være underlagt de regler og forskrifter som er fastsatt i den danske lov om behandling av personopplysninger. Godkjenning innhentes fra Datatilsynet. Ingen personopplysninger vil bli delt med andre land.

   Pasientmedvirkning vil bli registrert i journalen. Data vil bli slettet etter 15 år.

   Gjennomførbarhet PhD-stipendiat, dr.med. Ane Bull Iversen (ABI) vil inngå i "akutte tilstander" - gruppe ledet av seniorforsker, fastlege, ph.d. Morten Bondo Christensen ved Forskningsenheten for allmennpraksis, Institutt for folkehelse, Aarhus Universitet, hvor også hovedveileder professor, fastlege, ph.d. Bo Christensen er ansatt. Gruppen og det akademiske miljøet besitter den nødvendige kompetansen innen allmennmedisin, epidemiologi, datahåndtering og biostatistikk for å støtte dette prosjektet fullt ut under hele PhD-programmet.

   ABI vil være ansatt ved Nevrologisk avdeling, Aarhus Universitetssykehus, hvor biveileder Grethe Andersen er professor og leder for Danish Stroke Center. Medveileder Søren Paaske Johnsen er professor ved Institutt for klinisk medisin, Aalborg Universitet og Aalborg Universitetssykehus.

   ABI vil ha ansvar for utvikling og gjennomføring av de strukturerte intervjuene og spørreskjemaene og samarbeid med andre avdelinger. Hun vil også være ansvarlig for datainnsamlingen og dataanalysen. I tillegg til å skrive ph.d.-avhandlingen, vil hun også være ansvarlig for å skrive de første utkastene og de endelige versjonene av alle oppgavene.

   ABI er lege i residens for allmennpraksis. Hun har fått klinisk erfaring med allmennpraksis gjennom 18 måneders spesialitetsopplæring i allmennmedisin.

   Etikk og godkjenninger Godkjenning er innhentet fra det danske datatilsynet og Multipractice Study Committee ved den danske høgskolen for allmennpraktikere. Godkjenning fra Region Midtjyllands komiteer for helseforskningsetisk er ikke nødvendig.

   Økonomi Et stipend fra TrygFonden vil dekke mesteparten av lønnen for ph.d.-stipendiaten og for deltidsansatte forskningssykepleiere i treårsperioden. Forskningsgruppen har mottatt et stipend fra Komiteen for Kvalitetsforbedring og Medisinsk videreutdanning i allmennpraksis i Midt-Danmark Regioner og Multipractice Study Committee of the Danish College of General Practitioners. (Det siste for å kompensere deltakende fastleger for å svare på spørreskjemaet).

   Publiseringspolitikk Resultatene av studien, både negative, inkonklusive og positive, vil bli spredt så bredt som mulig. Dette vil skje gjennom publisering av vitenskapelige artikler i internasjonale fagfellevurderte tidsskrifter, konferansepresentasjoner og pressemeldinger (hvis relevant).

   Perspektiver Denne studien skal gi ny informasjon om slagpasienter, tilskuere og personer med høy risiko for å få hjerneslag, deres kunnskap om hjerneslag og deres hjelpesøkende atferd. Dersom det oppnås mer kunnskap om faktorene som forårsaker prehospital forsinkelse i slagbehandling, vil etterforskerne også vite hvilke områder de skal fokusere på i fremtiden for å bedre utfallet for slagpasienter.

   En del av dette prosjektet vil undersøke effekten av TrygFondens nasjonale slagkampanje, som forventes å ha betydning for generell kunnskap og hjelpesøkende atferd. Hvis flere vet om kjernesymptomene ved hjerneslag, vil flere også vite hvordan de skal reagere på disse symptomene ved å ringe EMS som til slutt vil øke reperfusjonsbehandlingsraten. Dette forventes å forbedre hjerneslagsykelighet og -dødelighet betraktelig og redusere både den individuelle lidelsen og de samfunnsmessige kostnadene.