Predyktory opóźnienia przedszpitalnego w leczeniu udaru

Świadomość udaru i zachowanie związane z poszukiwaniem pomocy: predyktory opóźnienia przedszpitalnego w leczeniu udaru

Ane Bull Iversen, MD Sekcja Ogólnej Praktyki Lekarskiej Katedra Zdrowia Publicznego i Katedra Neurologii Katedra Medycyny Klinicznej Uniwersytet w Aarhus

Opiekunowie:

Profesor dr n. med. Bo Christensen Sekcja Ogólnej Praktyki Lekarskiej Wydziału Zdrowia Publicznego Uniwersytetu w Aarhus

Prof. dr n. med. Grethe Andersen Katedra Neurologii Katedra Medycyny Klinicznej Uniwersytet w Aarhus

Starszy pracownik naukowy dr n. med. Morten Bondo Christensen Jednostka badawcza w Wydziale Praktyki Ogólnej Uniwersytetu w Aarhus

Profesor Søren Paaske Johnsen, PhD, MD Centrum Klinicznych Usług Zdrowotnych Dział Badań Medycyny Klinicznej Uniwersytet w Aalborg i Szpital Uniwersytecki w Aalborg

Tło Udar jest drugą najczęstszą przyczyną zgonów na świecie i główną przyczyną długotrwałej niepełnosprawności. Każdego roku 12 000 osób w Danii doznaje udaru mózgu. Oprócz znacznego indywidualnego cierpienia, udar wiąże się również ze znacznymi kosztami dla społeczeństwa.

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) oszacowała wyraźny wzrost częstości występowania udaru mózgu w 2025 r. w wyniku starzenia się społeczeństw. Rozwój ten zwiększy potrzebę zidentyfikowania obszarów, w których istnieje potencjał poprawy w leczeniu udaru mózgu. Ostre terapie reperfuzyjne rozpoczęte w ciągu 4,5 do 6 godzin (w niektórych przypadkach do 24 godzin) od wystąpienia objawów AIS zrewolucjonizowały leczenie ostrego udaru i znacznie poprawiły ogólne rokowanie i śmiertelność. Jednak tylko 15-25% duńskich pacjentów kwalifikuje się do leczenia doraźnego. Wynika to przede wszystkim z obecności poza oknem czasowym trombolizy dożylnej i leczenia wewnątrznaczyniowego w ośrodku udarowym. Czas ma również ogromne znaczenie u pacjentów poddawanych terapii reperfuzyjnej, ponieważ szansa na niezależność funkcjonalną gwałtownie spada w ciągu pierwszych kilku godzin po wystąpieniu udaru.

Podejmowano liczne próby zmniejszenia przedszpitalnego i wewnątrzszpitalnego opóźnienia udaru poprzez edukację personelu szpitalnego, lekarzy, służb ratownictwa medycznego (EMS) i społeczeństwa oraz poprzez reorganizację ośrodków udarowych i systemów EMS. Mimo to do czasu przybycia pacjenta do szpitala pozostaje jeszcze dużo czasu. Istnieje wiele przyczyn opóźnienia przedszpitalnego, ale większość z nich jest związana z czynnikami zależnymi od pacjenta, a nie z opóźnieniem systemowym. Wielu pacjentów po udarze nie rozpoznaje własnych objawów jako objawów udaru, nie rozumie nasilenia tych objawów i znaczenia natychmiastowego skontaktowania się z pogotowiem ratunkowym. Poza tym ostre zaburzenia poznawcze, afazja i/lub porażenie połowicze utrudniają wezwanie pomocy medycznej bez pomocy osoby postronnej. Zwiększone opóźnienie przedszpitalne może być również spowodowane niewłaściwymi zachowaniami związanymi z poszukiwaniem pomocy, takimi jak korzystanie z prywatnego pojazdu, wizyta u lekarza pierwszego kontaktu (GP) lub postawa wyczekująca.

Połowa pacjentów i osób postronnych decyduje się nie kontaktować z pogotowiem ratunkowym, ale zamiast tego dzwoni do swojego lekarza rodzinnego lub lekarza rodzinnego poza godzinami pracy. Dlatego bardzo ważne jest, aby osoby pracujące przy segregacji telefonicznej w tych służbach zdrowia (np. lekarze rodzinni) rozpoznają objawy udaru i natychmiast kierują pacjenta do ośrodka udarowego. W niedawnym niemieckim badaniu lekarze rodzinni ogólnie postrzegali udar i przemijający atak niedokrwienny (TIA) jako nagłe przypadki medyczne. Jednak przy użyciu scenariuszy przypadków udaru tylko dwie trzecie pacjentów z wyraźnymi objawami udaru zostało skierowanych na pogotowie ratunkowe.

W kilku badaniach oceniano wpływ kampanii edukacyjnych na wiedzę o udarze mózgu i zachowania związane z poszukiwaniem pomocy. Wiele kampanii z powodzeniem zwiększyło świadomość społeczną na temat objawów udaru, ale miały one niewielki wpływ na poprawę reakcji behawioralnej; oznacza to, że wyższy poziom wiedzy niekoniecznie skutkuje podjęciem odpowiednich działań w sytuacji zagrożenia. Z drugiej strony dwa ostatnie badania wykazały związek między liczbą prawidłowo zgłaszanych objawów udaru a zamiarem wezwania karetki. Inne badanie wykazało, że umiejętność przypomnienia sobie dwóch podstawowych objawów udaru (osłabienie twarzy, osłabienie kończyn lub problemy z mową) była związana z szukaniem natychmiastowej pomocy pogotowia ratunkowego. Nieliczne badania, w których oceniano wpływ kampanii edukacyjnych na temat udaru mózgu na terapie rewaskularyzacyjne i skrócenie czasu przyjęć, przyniosły niespójne wyniki. Jeśli przyszłe kampanie udarowe mają mieć wpływ na liczbę pacjentów zgłaszających się w oknie czasowym reperfuzji, bardzo ważna jest szczegółowa wiedza na temat przyczyn opóźnienia przedszpitalnego.

Z naszego doświadczenia wynika, że ​​żadne wcześniejsze badania nie gromadziły systematycznie szczegółowych informacji na temat wiedzy o udarze u pacjentów i osób postronnych i nie łączyły tych danych z pełnym mapowaniem czasu i zdarzenia fazy przedszpitalnej dla wszystkich pacjentów.

hipotezy

1. Opóźnienie przedszpitalne leczenia udaru mózgu spowodowane jest głównie przez:

   1. Opóźnienie pacjenta: pacjenci i/lub osoby postronne, które nie rozpoznają objawów udaru jako objawów ciężkiej choroby, które wymagają natychmiastowego kontaktu z pogotowiem ratunkowym (RMS).
   2. Opóźnienie systemu: niska dokładność segregacji telefonicznej i procesu diagnostycznego.
2. Ogólnopolskie kampanie multimedialne dotyczące udaru mogą poprawić ogólną wiedzę na temat udaru mózgu, zapewnić celowe zachowania związane z poszukiwaniem pomocy i zwiększyć liczbę pacjentów bezpośrednio wzywających pogotowie ratunkowe.

Plan badań

Badanie 1: Charakterystyka wiedzy na temat objawów udaru, zachowań polegających na szukaniu pomocy i opóźnień przedszpitalnych w kohorcie kolejnych pacjentów z udarem i ich świadków (przekrojowe badanie opisowe).

Celuje:

1. Zgłębienie wiedzy na temat udaru mózgu u pacjentów po udarze mózgu i osób postronnych.
2. Zbadanie procesu od wystąpienia objawów do przyjęcia do szpitala (w tym kontaktu z EMS i/lub lekarzem rodzinnym/poza godzinami pracy lekarza rodzinnego) oraz przyczyn opóźnienia przedszpitalnego.

3. Zbadanie związku między wiedzą o udarze mózgu, zachowaniem polegającym na szukaniu pomocy i otrzymywaniem terapii rewaskularyzacyjnej.

   Główne cele:

   Określić:

   • Odsetek pacjentów/świadków udaru mózgu, u których występują co najmniej dwa podstawowe objawy udaru mózgu (zdefiniowane jako porażenie nerwu twarzowego, porażenie kończyn i afazja/dyzartria).
   • Odsetek pacjentów z udarem mózgu / osób postronnych wykonujących bezpośrednie połączenie z pogotowiem ratunkowym.

   Cele drugorzędne:

   Określić:

   • Odsetek pacjentów po udarze mózgu/osób ​​postronnych kontaktujących się z lekarzem pierwszego kontaktu lub lekarzem pierwszego kontaktu poza godzinami pracy.
   • Odsetek pacjentów kontaktujących się z członkiem rodziny lub przyjacielem w pierwszej linii.
   • Średnia liczba objawów udaru mózgu, które może zidentyfikować każdy pacjent/osoba postronna.
   • Odsetek pacjentów przybywających do szpitala w ciągu 3 godzin od wystąpienia objawów ogółem i stratyfikowany według tego, czy pacjenci wykonali bezpośredni telefon z pogotowiem ratunkowym lub posiadali wiedzę na temat co najmniej podstawowych objawów udaru.
   • Odsetek pacjentów otrzymujących terapię rewaskularyzacyjną ogółem i stratyfikację według tego, czy pacjenci wykonali bezpośrednie wezwanie pogotowia ratunkowego lub mieli wiedzę co najmniej na temat podstawowych objawów udaru.
   • Czy charakterystyka udaru (ciężkość udaru, rodzaj udaru, lateralizacja udaru), historia medyczna z wcześniejszym udarem i/lub status społeczno-ekonomiczny są związane z opóźnieniem przedszpitalnym.

   Metoda:

   Na podstawie szczegółowych wywiadów pilotażowych z 30 kolejnymi pacjentami z udarem mózgu z Oddziału Neurologii Szpitala Uniwersyteckiego w Aarhus, badacze opracowali ustrukturyzowany wywiad oceniający wiedzę zarówno pacjenta, jak i osoby postronnej na temat czynników ryzyka udaru, objawów udaru i ich zachowań związanych z poszukiwaniem pomocy .

   Wywiad zostanie połączony z charakterystyką demograficzną i informacjami klinicznymi. Badacze wykorzystają dokumentację medyczną pacjenta (EPJ) i Duński Rejestr Udarów (DSR), aby wypełnić ten formularz. Rejestracja drogi pacjenta od wystąpienia objawów do przyjęcia do ośrodka udarowego zapewni nam pełny przegląd osi czasu.

   W przypadku pacjentów przybywających karetką badacze wykorzystają przedszpitalny dziennik pacjenta (PPJ) w celu udokumentowania różnych faz opóźnienia przedszpitalnego. W przypadku pacjentów, którzy mieli kontakt ze swoim lekarzem rodzinnym, lekarz rodzinny otrzyma elektroniczny kwestionariusz w celu zbadania ścieżki czasowej i zdarzenia od pierwszego kontaktu do przyjęcia pacjenta do szpitala, alternatywnie zachęcając pacjenta/osobę postronną do skontaktowania się z pogotowiem ratunkowym. Lekarze pierwszego kontaktu będą wynagradzani za zwrot wypełnionego kwestionariusza, a badacze oczekują odpowiedzi na poziomie 80%. W przypadku pacjentów, którzy mieli kontakt z lekarzem rodzinnym poza godzinami pracy, badacze wykorzystają dokumentację medyczną poza godzinami pracy. Liczba kontaktów do lekarza rodzinnego, lekarza rodzinnego poza godzinami pracy lub pogotowia ratunkowego zostanie zarejestrowana.

   Selekcja pacjentów i osób postronnych:

   Wszyscy kolejni pacjenci (i osoby postronne) z AIS, przemijającym napadem niedokrwiennym (TIA) i krwotokiem śródmózgowym (ICH) przyjmowani do Kliniki Neurologii i poradni naczyniowej Szpitala Uniwersyteckiego w Aarhus i Szpitala Regionalnego Zachodniej Jutlandii (Holstebro) w okresie 28 stycznia 2018 - 10 maja 2018 odbędzie się wywiad.

   Badacze spodziewają się łącznie 500 kwalifikujących się pacjentów i 300 osób postronnych włączonych w okresie 3 miesięcy. Pacjenci będą przesłuchiwani w fazie ostrego udaru wewnątrzszpitalnego.

   Świadkiem jest osoba, która była z pacjentem lub została przez niego wezwana, gdy pacjent zachorował. Zwykle jest to bliski krewny, ale może to być również przyjaciel, student lub pielęgniarka w domu opieki. Dołożymy wszelkich starań, aby przesłuchać osobę postronną, osobiście lub telefonicznie.

   Kryteria włączenia/wyłączenia: patrz inna sekcja

   Wywiad:

   Ustrukturyzowane wywiady zostaną przeprowadzone przez przeszkolone pielęgniarki badawcze lub lekarza prowadzącego badania z Oddziału Neurologii Szpitala Uniwersyteckiego w Aarhus (AUH) lub Szpitala Regionalnego Zachodniej Jutlandii (Holstebro).

   Badanie 2: Świadomość udaru mózgu i zachowania związane z poszukiwaniem pomocy przed i 6 miesięcy po rozpoczęciu krajowej kampanii uświadamiającej udar mózgu.

   Cel: Ocena natychmiastowego efektu ogólnopolskiej kampanii sześć miesięcy po jej rozpoczęciu.

   Główne cele:

   Określić

   • Czy kampania udarowa zwiększyła odsetek pacjentów po udarze i osób postronnych wykonujących główne wezwanie EMS.
   • Czy kampania udarowa zwiększyła odsetek pacjentów po udarze mózgu, osób postronnych i pacjentów z czynnikami ryzyka udaru mózgu, znających co najmniej dwa podstawowe objawy udaru mózgu.

   Cele drugorzędne:

   Cele z badania 1

   Metoda:

   Krajowa kampania uświadamiająca o udarze mózgu jest planowana na lata 2019 i 2020 i jest organizowana przez sieć Duńskiej Rady Resuscytacji we współpracy z TrygFonden. TrygFonden wspiera projekty, które przyczyniają się do poprawy zdrowia i bezpieczeństwa ludności Danii; od kursów pierwszej pomocy po projekty badawcze. Zbiegając się z tą kampanią, duńskie regiony podjęły inicjatywę ogólnokrajowej sieci między organizacją przedszpitalną a szpitalami zajmującymi się ostrymi udarami w celu zwiększenia identyfikacji udaru przez ratowników medycznych i ratowników medycznych oraz zmniejszenia opóźnień przedszpitalnych.

   Inicjatywa ta rozpoczęła się w 2017 roku i potrwa do 2018 roku oraz kilka lat. Kampania uświadamiająca o udarze będzie zatem prowadzona w optymalnych warunkach współpracy między pracownikami służby zdrowia zajmującymi się udarem a służbami publicznymi.

   Badacze ocenią efekt kampanii i optymalizacji opieki przedszpitalnej, porównując wyniki badania 1 opisanego powyżej i przeprowadzą podobne badanie w 2020 r., kiedy kampania trwa od sześciu miesięcy.

   Rozważania metodologiczne

   Obliczenie wielkości próbki:

   Badanie 1 (i 2):

   Obliczenie wielkości próby opiera się na danych z badania pilotażowego sprawdzającego wiedzę na temat udaru i szukania pomocy w zachowaniu pacjentów z ostrym udarem. Odsetek pacjentów po udarze mózgu (osoby postronne), którzy wykonali bezpośrednie połączenie z EMS, wyniósł 40%. Aby wykryć 15% bezwzględny wzrost liczby pacjentów/osób ​​postronnych wykonujących bezpośrednie wezwanie EMS po krajowej kampanii udarowej, przy mocy 80% i poziomie istotności 5%, wymagana będzie próba o wielkości co najmniej 346. Aby uwzględnić pacjentów ze zmodyfikowaną skalą Rankina (mRS) przed udarem ≥ 3, pacjentów, do których nie można się dodzwonić oraz pacjentów/osoby postronne, które nie chcą uczestniczyć, badacze planują włączenie 500 pacjentów i 300 osób postronnych.

   Planowane analizy statystyczne:

   Charakterystykę kohorty podsumowano odpowiednio za pomocą wartości procentowych lub median oraz rozstępu międzykwartylowego (Q1-Q3). Dane o rozkładzie innym niż normalny i/lub o nierównej wariancji są porównywane przy użyciu testu U Manna-Whitneya. Ponadto porównania zostaną wykonane przy użyciu wielowymiarowej regresji liniowej i binarnej z uwzględnieniem potencjalnych czynników zakłócających.

   Obsługa danych i zapisy:

   Wszystkie dane z badania zostaną zapisane w elektronicznym formularzu zgłoszenia przypadku (REDCap) z identyfikacją za pomocą numeru identyfikacyjnego badania. Badanie będzie podlegać zasadom i przepisom określonym w duńskiej ustawie o przetwarzaniu danych osobowych. Zgodę uzyskuje się od Duńskiej Agencji Ochrony Danych. Żadne dane osobowe nie będą udostępniane innym krajom.

   Udział pacjenta zostanie odnotowany w dokumentacji medycznej. Dane zostaną usunięte po 15 latach.

   Wykonalność Stypendystka, doktor medycyny Ane Bull Iversen (ABI) będzie częścią „ostrych warunków” - grupy kierowanej przez starszego naukowca, lekarza pierwszego kontaktu, doktora Mortena Bondo Christensena w Jednostce Badawczej ds. Praktyki Ogólnej, Departamentu Zdrowia Publicznego Uniwersytetu w Aarhus, gdzie zatrudniony jest również główny promotor profesor, lekarz pierwszego kontaktu, dr Bo Christensen. Grupa i środowisko akademickie posiadają niezbędną wiedzę specjalistyczną z zakresu medycyny ogólnej, epidemiologii, zarządzania danymi i biostatystyki, aby w pełni wspierać ten projekt przez cały okres studiów doktoranckich.

   ABI będzie zatrudniony na Oddziale Neurologii Szpitala Uniwersyteckiego w Aarhus, gdzie współprzełożony Grethe Andersen jest profesorem i kierownikiem Duńskiego Centrum Udaru. Współkierownik Søren Paaske Johnsen jest profesorem na Wydziale Medycyny Klinicznej Uniwersytetu w Aalborgu i Szpitala Uniwersyteckiego w Aalborgu.

   ABI będzie odpowiedzialne za opracowanie i realizację ustrukturyzowanych wywiadów i kwestionariuszy oraz współpracę z innymi działami. Będzie również odpowiedzialna za gromadzenie i analizę danych. Oprócz napisania pracy doktorskiej będzie również odpowiedzialna za napisanie pierwszych szkiców i ostatecznych wersji wszystkich artykułów.

   ABI jest lekarzem medycyny z rezydentem w praktyce ogólnej. Doświadczenie kliniczne w praktyce ogólnej zdobyła przez 18 miesięcy specjalistycznego szkolenia z medycyny ogólnej.

   Etyka i aprobaty Zatwierdzenie uzyskuje się od Duńskiej Agencji Ochrony Danych Osobowych oraz Komitetu Badań Wielobranżowych Duńskiego Kolegium Lekarzy Ogólnych. Zgoda Komitetów ds. Etyki Badań nad Zdrowiem Regionu Centralnej Danii nie jest konieczna.

   Ekonomia Stypendium TrygFonden pokryje większość wynagrodzenia doktoranta i pielęgniarek prowadzących badania w niepełnym wymiarze godzin w okresie trzech lat. Grupa badawcza otrzymała grant od Komitetu ds. Poprawy Jakości i Ustawicznego Kształcenia Medycznego w zakresie ogólnej praktyki w Regionach Danii Środkowej oraz Komitetu Studiów Wielozadaniowych Duńskiego Kolegium Lekarzy Ogólnych. (Ostatni, aby zrekompensować uczestniczącym lekarzom rodzinnym za udzielenie odpowiedzi na kwestionariusz).

   Polityka dotycząca publikacji Wyniki badania, zarówno negatywne, niejednoznaczne, jak i pozytywne, zostaną rozpowszechnione w jak najszerszym zakresie. Odbędzie się to poprzez publikację artykułów naukowych w międzynarodowych recenzowanych czasopismach, prezentacje konferencyjne i komunikaty prasowe (w stosownych przypadkach).

   Perspektywy Badanie to dostarczy nowych informacji na temat pacjentów po udarze mózgu, osób postronnych i osób z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia udaru mózgu, ich wiedzy na temat udaru mózgu oraz zachowań związanych z poszukiwaniem pomocy. Jeśli uzyska się więcej wiedzy na temat czynników, które powodują przedszpitalne opóźnienie w leczeniu udaru, badacze będą również wiedzieć, na których obszarach należy się skoncentrować w przyszłości, aby poprawić wyniki leczenia pacjentów z udarem.

   Częścią tego projektu będzie zbadanie wpływu krajowej kampanii udarowej TrygFondens, która ma mieć wpływ na ogólną wiedzę i zachowania związane z poszukiwaniem pomocy. Jeśli więcej osób będzie wiedziało o podstawowych objawach udaru mózgu, więcej osób będzie również wiedziało, jak reagować na te objawy, dzwoniąc po pogotowie ratunkowe, co ostatecznie zwiększy wskaźniki terapii reperfuzyjnej. Oczekuje się, że znacznie zmniejszy to zachorowalność i śmiertelność z powodu udaru mózgu oraz zmniejszy zarówno indywidualne cierpienie, jak i koszty społeczne.