Prædiktorer for præhospital forsinkelse i slagtilfældebehandling

Bevidsthed om slagtilfælde og hjælp-søgende adfærd: prædiktorer for præhospital forsinkelse i behandling af slagtilfælde

Ane Bull Iversen, overlæge Sektion for almen lægepraksis Institut for Folkesundhed og Neurologisk Afdeling Klinisk Medicinsk Institut Aarhus Universitet

Vejledere:

Professor Bo Christensen, ph.d., dr.med. Sektion for Almen Medicin Institut for Folkesundhed Aarhus Universitet

Professor Grethe Andersen, ph.d., overlæge Neurologisk Afdeling Klinisk Medicin Aarhus Universitet

Seniorforsker Morten Bondo Christensen, ph.d., MD Forskningsenhed for Almen Praksis Institut for Folkesundhed Aarhus Universitet

Professor Søren Paaske Johnsen, ph.d., MD Center for Klinisk Sundhedsforskning Institut for Klinisk Medicin Aalborg Universitet og Aalborg Universitetshospital

Baggrund Slagtilfælde er den næstførende dødsårsag på verdensplan og en førende årsag til langvarig invaliditet. Hvert år rammes 12.000 mennesker i Danmark af et slagtilfælde. Ud over betydelige individuelle lidelser er slagtilfælde også forbundet med betydelige omkostninger for samfundet.

Verdenssundhedsorganisationen (WHO) har estimeret en markant stigning i apopleksiprævalensen i 2025 som følge af aldrende befolkninger. Denne udvikling vil øge behovet for at identificere områder med potentiale for forbedring i behandlingen af ​​slagtilfælde. Akutte reperfusionsbehandlinger startet inden for 4,5 til 6 timer (i nogle op til 24 timer) fra symptomdebut for AIS har revolutioneret den akutte slagtilfældebehandling og betydeligt forbedret den overordnede prognose og dødelighed. Det er dog kun 15-25 % af de danske patienter, der er berettiget til akut behandling. Dette skyldes primært præsentation uden for tidsvinduet for intravenøs trombolyse og endovaskulær behandling på slagtilfældecentret. Tid er også af yderste vigtighed hos patienter, der modtager reperfusionsbehandlinger, da chancen for funktionel uafhængighed falder hurtigt i løbet af de første par timer efter slagtilfælde.

Der er gjort adskillige forsøg på at reducere både præhospital og hospitalsforsinkelse i slagtilfælde ved at uddanne hospitalspersonale, læger, akutmedicinske tjenester (EMS) og offentligheden og ved at omorganisere slagtilfældecentre og EMS-systemer. Ikke desto mindre går der stadig meget tid, før patienten ankommer til hospitalet. Der er mange årsager til præhospital forsinkelse, men de fleste er relateret til patientafhængige faktorer og ikke systemforsinkelse. Mange slagtilfældepatienter genkender ikke deres egne symptomer som tegn på et slagtilfælde, forstår ikke alvoren af ​​disse symptomer og vigtigheden af ​​at kontakte EMS med det samme. Desuden gør akut kognitiv svækkelse, afasi og/eller hemiplegi det vanskeligt at tilkalde lægehjælp uden hjælp fra en tilskuer. Øget præhospital forsinkelse kan også skyldes uhensigtsmæssig hjælpsøgende adfærd, såsom brug af privat køretøj, besøg hos en praktiserende læge eller en afventende holdning.

Halvdelen af ​​patienterne og tilstedeværende vælger ikke at kontakte EMS, men ringer i stedet til deres praktiserende læge eller lægevagten. Derfor er det af stor betydning, at personer, der arbejder med telefontriage i disse sundhedstjenester (f.eks. praktiserende læger) genkender symptomer på slagtilfælde og henviser straks patienten til et slagtilfældecenter. I en nylig tysk undersøgelse opfattede praktiserende læger generelt slagtilfælde og forbigående iskæmisk anfald (TIA) som medicinske nødsituationer. Men ved brug af scenarier for slagtilfælde blev kun to tredjedele af patienterne med tydelige symptomer på slagtilfælde henvist til som en medicinsk nødsituation.

Adskillige undersøgelser har evalueret effekten af ​​uddannelseskampagner på viden om slagtilfælde og hjælp-søgende adfærd. Mange af kampagnerne har med succes øget bevidstheden om slagtilfældesymptomer i offentligheden, men de har haft ringe effekt i at forbedre adfærdsreaktionen; dette indebærer, at det højere videnniveau ikke nødvendigvis resulterer i passende handlinger i nødsituationen. På den anden side fandt to nyere undersøgelser en sammenhæng mellem antallet af korrekt rapporterede slagtilfældesymptomer og intentionen om at tilkalde en ambulance. En anden undersøgelse viste, at evnen til at genkalde to kernesymptomer på slagtilfælde (ansigtssvaghed, lemmersvaghed eller taleproblemer) var forbundet med at søge øjeblikkelig ambulancehjælp. De få undersøgelser, der har undersøgt effekten af ​​pædagogiske kampagner om slagtilfælde på revaskulariseringsterapier og reducerede symptom til indlæggelsestider, har haft inkonsistente resultater. Hvis fremtidige slagtilfældekampagner skal have betydning for antallet af patienter, der præsenterer sig inden for reperfusionstidsvinduet, er det af stor betydning at have et detaljeret kendskab til årsagerne til præhospital forsinkelse.

Efter vores erfaring har ingen tidligere undersøgelser systematisk indsamlet detaljeret information om slagtilfælde viden hos patienter og tilstedeværende og kombineret disse data med en komplet tid-og-hændelse kortlægning af den præhospitale fase for alle patienter.

Hypoteser

1. Præhospital forsinkelse i behandling af slagtilfælde er hovedsageligt forårsaget af:

   1. Patientforsinkelse: patienter og/eller tilstedeværende, der ikke genkender slagtilfældesymptomer som tegn på alvorlig sygdom, der kræver øjeblikkelig kontakt til lægevagten (EMS).
   2. Systemforsinkelse: lav nøjagtighed i telefontriage og diagnoseprocessen.
2. Nationale multimediekampagner for slagtilfælde kan forbedre den generelle viden om slagtilfælde, sikre hensigtsmæssig hjælp-søgende adfærd og øge antallet af patienter, der ringer direkte til EMS.

Forskningsplan

Undersøgelse 1: Karakterisering af kendskab til apopleksisymptomer, hjælpsøgende adfærd og præhospital forsinkelse i en kohorte af på hinanden følgende apopleksipatienter og deres tilstedeværende (tværsnitsbeskrivende undersøgelse).

Mål:

1. At udforske viden om slagtilfælde hos apopleksipatienter og deres tilskuere.
2. At udforske processen fra debut af symptomer til indlæggelse på hospitalet (inklusive kontakt til EMS og/eller praktiserende læge/læge uden for åbningstid) og årsagerne til præhospital forsinkelse.

3. At udforske sammenhængen mellem viden om slagtilfælde, hjælp-søgende adfærd og modtagelse af revaskulariseringsterapi.

   Primære mål:

   For at bestemme:

   • Andelen af ​​apopleksipatienter/tilstedeværende, der kender mindst to kernesymptomer på slagtilfælde (defineret som facialisparese, lammelse af ekstremiteter og afasi/dysartri).
   • Andelen af ​​apopleksipatienter/tilskuere, der foretager et direkte EMS-opkald.

   Sekundære mål:

   For at bestemme:

   • Andelen af ​​apopleksipatienter/tilskuere, der kontakter deres praktiserende læge eller lægevagt i første linje.
   • Andelen af ​​patienter, der kontakter et familiemedlem eller en ven i første linje.
   • Det gennemsnitlige antal slagtilfældesymptomer hver patient/tilskuere kan identificere.
   • Andelen af ​​patienter, der ankommer til hospitalet inden for 3 timer efter symptomdebut samlet set og stratificeret efter, om patienterne foretog et direkte EMS-opkald eller havde kendskab til i det mindste til kernen af ​​apopleksisymptomer.
   • Andelen af ​​patienter, der modtager revaskulariseringsterapi samlet set og stratificeret efter, om patienterne foretog et direkte EMS-opkald eller havde kendskab til i det mindste til kerne apopleksisymptomer.
   • Hvorvidt slagtilfælde karakteristika (slagtilfælde sværhedsgrad, type slagtilfælde, slagtilfælde lateralisering), sygehistorie med tidligere slagtilfælde og/eller socioøkonomisk status er forbundet med præhospital forsinkelse.

   Metode:

   Baseret på detaljerede pilotinterviews med 30 på hinanden følgende apopleksipatienter fra Neurologisk Afdeling på Aarhus Universitetshospital udviklede efterforskerne et struktureret interview, der vurderede viden hos både patienten og tilskueren om risikofaktorer for slagtilfælde, symptomer på slagtilfælde og deres hjælpsøgende adfærd. .

   Interviewet vil blive kombineret med demografiske baggrundskarakteristika og klinisk information. Efterforskerne vil bruge patientens journal (EPJ) og Dansk apopleksiregister (DSR) til at udfylde denne formular. Registrering af patientens vej fra symptomdebut til indlæggelse på apopleksicenter vil give os et komplet overblik over tidslinjen.

   For patienter, der ankommer med ambulance, vil efterforskerne bruge den præhospitale patientjournal (PPJ) til at dokumentere de forskellige faser af præhospital forsinkelse. For patienter, der har været i kontakt med deres praktiserende læge, vil den praktiserende læge modtage et elektronisk spørgeskema for at udforske tids- og hændelsesforløbet fra første kontakt til indlæggelse af patienten på hospitalet, alternativt opfordre patienten/tilstedeværende til at kontakte EMS. De praktiserende læger vil blive honoreret for at returnere et udfyldt spørgeskema, og efterforskerne forventer en svarprocent på 80 %. For patienter, der har været i kontakt med lægevagten uden for åbningstid, vil efterforskerne bruge journalen uden for åbningstid. Antal kontakter til praktiserende læge, praktiserende læge eller lægevagt vil blive registreret.

   Udvalg af patienter og tilstedeværende:

   Alle på hinanden følgende patienter (og tilstedeværende) med AIS, forbigående iskæmisk anfald (TIA) og intracerebral blødning (ICH) indlagt på Neurologisk Afdeling og Karambulatoriet på Aarhus Universitetshospital og Regionshospitalet Vestjylland (Holstebro) i perioden 28. januar 2018 - 10. maj 2018 til samtale.

   Efterforskerne forventer i alt 500 berettigede patienter og 300 tilskuere inkluderet i løbet af den 3-måneders periode. Patienterne vil blive interviewet under den akutte apopleksifase på hospitalet.

   Den tilstedeværende defineres som den person, der var sammen med patienten, eller blev tilkaldt af patienten, da patienten blev syg. Dette er normalt en nær slægtning, men kan også være en ven, college eller en sygeplejerske i hjemmesygeplejen. Der vil blive gjort alt for at interviewe tilskueren, enten personligt eller telefonisk.

   Inklusions-/udelukkelseskriterier: se andet afsnit

   Interview:

   De strukturerede interviews vil blive udført af uddannede forskningssygeplejersker eller en forskningslæge fra Neurologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital (AUH), eller Regionshospitalet Vestjylland (Holstebro).

   Undersøgelse 2: Opmærksomhed om slagtilfælde og hjælp-søgende adfærd før og 6 måneder efter påbegyndelse af en national oplysningskampagne om slagtilfælde.

   Formål: At evaluere den umiddelbare effekt af den nationale kampagne seks måneder efter igangsættelse.

   Primære mål:

   At bestemme

   • Om en slagtilfældekampagne har øget andelen af ​​slagtilfældepatienter og tilskuere, der foretager et primært EMS-opkald.
   • Om en slagtilfældekampagne har øget andelen af ​​slagtilfældepatienter, tilstedeværende og patienter med risikofaktorer for slagtilfælde, der kender mindst to kernesymptomer på slagtilfælde.

   Sekundære mål:

   Mål fra undersøgelse 1

   Metode:

   Den nationale slagtilfælde-oplysningskampagne er planlagt til at køre i 2019 og 2020 og er organiseret gennem netværket af Dansk Råd for Genoplivning i samarbejde med TrygFonden. TrygFonden støtter projekter, der bidrager til bedre sundhed og sikkerhed i den danske befolkning; fra førstehjælpskurser til forskningsprojekter. I forlængelse af denne kampagne har Danske Regioner taget initiativ til et landsdækkende netværk mellem den præhospitale organisation og akutte apopleksihospitaler for at øge apopleksiidentifikationen hos EMS og paramedicinere og reducere præhospitale tidsforsinkelser.

   Dette initiativ er startet i 2017 og løber gennem 2018 og flere år. Oplysningskampagnen om slagtilfælde vil derfor køre i en optimal samarbejdssituation mellem sundhedspersonale i slagtilfælde og offentlig service.

   Efterforskerne vil evaluere effekten af ​​kampagnen og optimeringen af ​​den præhospitale service ved at sammenligne resultaterne fra undersøgelse 1 beskrevet ovenfor og vil gennemføre en lignende undersøgelse i 2020, når kampagnen har kørt i seks måneder.

   Metodiske overvejelser

   Beregning af prøvestørrelse:

   Undersøgelse 1 (og 2):

   Stikprøvestørrelsesberegningen er baseret på data fra pilotstudiet, der undersøger viden om slagtilfælde og hjælp til at søge adfærd hos patienter med akut slagtilfælde. Andelen af ​​apopleksipatienter (tilstedeværende), der ringede direkte til EMS var 40 %. For at detektere en absolut stigning på 15 % i antallet af patienter/tilstedeværende, der foretager et direkte EMS-opkald efter en national slagtilfældekampagne, med en styrke på 80 % og et signifikansniveau på 5 %, kræves der en stikprøvestørrelse på mindst 346. For at tage højde for patienter med præ-slagtilfælde modificeret Rankin Scale (mRS) ≥ 3, patienter, der ikke kan nås og patienter/tilstedeværende, der ikke er villige til at deltage, planlægger efterforskerne derfor at inkludere 500 patienter og 300 tilskuere.

   Planlagte statistiske analyser:

   Kohortekarakteristika er opsummeret ved hjælp af procenter eller medianer og interkvartilområde (Q1-Q3) efter behov. Data med ikke-normale fordelinger og/eller med ulige varians sammenlignes ved hjælp af Mann-Whitney U-test. Derudover vil der blive foretaget sammenligninger ved hjælp af multivariabel lineær og binær regression med justering for potentielle konfunderende faktorer.

   Datahåndtering og registreringer:

   Alle undersøgelsesdata vil blive registreret i en elektronisk Case Report Form (REDCap) med identifikation via et undersøgelses identifikationsnummer. Undersøgelsen vil være underlagt de regler og regler, der er fastsat i lov om behandling af personoplysninger. Godkendelse indhentes fra Datatilsynet. Ingen personlige data vil blive delt med andre lande.

   Patientdeltagelse vil blive noteret i journalen. Data slettes efter 15 år.

   Feasibility Ph.d.-stipendiaten, dr.med. Ane Bull Iversen (ABI) bliver en del af "akutte tilstande" - gruppe ledet af seniorforsker, praktiserende læge, ph.d. Morten Bondo Christensen ved Forskningsenheden for Almen Praksis, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet, hvor også hovedvejleder professor, praktiserende læge, ph.d. Bo Christensen er ansat. Gruppen og det akademiske miljø besidder den nødvendige ekspertise inden for almen praksis medicin, epidemiologi, datahåndtering og biostatistik til fuldt ud at understøtte dette projekt under hele ph.d.-programmet.

   ABI bliver ansat på Neurologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, hvor bivejleder Grethe Andersen er professor og leder af Dansk Slagtilfælde Center. Medvejleder Søren Paaske Johnsen er professor ved Institut for Klinisk Medicin, Aalborg Universitet og Aalborg Universitetshospital.

   ABI vil stå for udvikling og eksekvering af de strukturerede interviews og spørgeskemaer samt samarbejde med andre afdelinger. Hun vil også være ansvarlig for dataindsamlingen og dataanalysen. Udover at skrive sin ph.d.-afhandling vil hun også stå for at skrive de første udkast og de endelige versioner af alle papirer.

   ABI er en læge i residency for almen praksis. Hun har opnået klinisk erfaring med almen praksis gennem 18 måneders specialuddannelse i almen medicin.

   Etik og godkendelser Godkendelse indhentes fra Datatilsynet og Den Praktiserende Lægeskoles Multipraksisudvalg. Godkendelse fra Region Midtjyllands Sundhedsforskningsetiske Udvalg er ikke nødvendig.

   Økonomi En bevilling fra TrygFonden dækker størstedelen af ​​lønnen for ph.d.-stipendiaten og for deltidsansatte forskningssygeplejersker i den treårige periode. Forskergruppen har modtaget en bevilling fra Udvalget for Kvalitetsforbedring og Medicinsk Efteruddannelse i almen praksis i Regionerne Midtjylland og Den Praktiserende Højskoles Multipraksisudvalg. (Seneste for at kompensere deltagende praktiserende læger for besvarelse af spørgeskemaet).

   Publikationspolitik Resultaterne af undersøgelsen, både negative, inkonklusive og positive, vil blive formidlet så bredt som muligt. Dette vil ske gennem offentliggørelse af videnskabelige artikler i internationale peer-reviewede tidsskrifter, konferencepræsentationer og pressemeddelelser (hvis relevant).

   Perspektiver Denne undersøgelse vil give ny information om apopleksipatienter, tilstedeværende og personer med høj risiko for at få et slagtilfælde, deres viden om slagtilfælde og deres hjælpsøgende adfærd. Hvis der opnås mere viden om de faktorer, der forårsager præhospital forsinkelse i apopleksibehandling, vil efterforskerne også vide, hvilke områder der skal fokuseres på i fremtiden for at forbedre resultatet for apopleksipatienter.

   En del af dette projekt vil undersøge effekten af ​​TrygFondens nationale slagtilfældekampagne, som forventes at have indflydelse på almen viden og hjælpesøgende adfærd. Hvis flere mennesker kender til kernesymptomerne på slagtilfælde, vil flere mennesker også vide, hvordan de skal reagere på disse symptomer ved at ringe til EMS, som i sidste ende vil øge reperfusionsbehandlingsraterne. Dette forventes at forbedre apopleksisygeligheden og dødeligheden betydeligt og reducere både den individuelle lidelse og de samfundsmæssige omkostninger.