Preditores de atraso pré-hospitalar no tratamento de AVC

Sensibilização para o AVC e comportamento de procura de ajuda: preditores de atraso pré-hospitalar no tratamento do AVC

Ane Bull Iversen, MD Seção de Clínica Médica Geral Departamento de Saúde Pública e Departamento de Neurologia Departamento de Medicina Clínica Universidade de Aarhus

Supervisores:

Professor Bo Christensen, PhD, Seção MD do Departamento de Prática Médica Geral da Universidade de Aarhus de Saúde Pública

Professora Grethe Andersen, PhD, MD Departamento de Neurologia Departamento de Medicina Clínica Universidade de Aarhus

Pesquisador sênior Morten Bondo Christensen, PhD, MD Research Unit for General Practice Department of Public Health Aarhus University

Professor Søren Paaske Johnsen, PhD, MD Center for Clinical Health Services Research Department of Clinical Medicine Aalborg University and Aalborg University Hospital

Antecedentes O AVC é a segunda principal causa de morte em todo o mundo e uma das principais causas de incapacidade a longo prazo. Todos os anos, 12.000 pessoas na Dinamarca são atingidas por um derrame. Além do sofrimento individual substancial, o AVC também está associado a custos consideráveis ​​para a sociedade.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou um aumento acentuado na prevalência de AVC em 2025 como resultado do envelhecimento da população. Este desenvolvimento aumentará a necessidade de identificar áreas com potencial de melhoria no tratamento do AVC. As terapias de reperfusão aguda iniciadas dentro de 4,5 a 6 horas (em alguns até 24 horas) desde o início dos sintomas de AIS revolucionaram o tratamento do AVC agudo e melhoraram consideravelmente o prognóstico geral e a mortalidade. No entanto, apenas 15-25% dos pacientes dinamarqueses são elegíveis para tratamento agudo. Isso se deve principalmente à apresentação fora da janela de tempo para trombólise intravenosa e tratamento endovascular no centro de AVC. O tempo também é de extrema importância em pacientes que recebem terapias de reperfusão, pois a chance de independência funcional diminui rapidamente durante as primeiras horas após o início do AVC.

Numerosas tentativas foram feitas para reduzir o atraso pré-hospitalar e intra-hospitalar no AVC, educando o pessoal do hospital, médicos, serviços médicos de emergência (EMS) e o público, e reorganizando os centros de AVC e os sistemas EMS. No entanto, ainda se perde muito tempo antes que o paciente chegue ao hospital. Existem muitas causas de atraso pré-hospitalar, mas a maioria está relacionada a fatores dependentes do paciente e não ao atraso do sistema. Muitos pacientes com AVC não reconhecem seus próprios sintomas como sinais de AVC, não entendem a gravidade desses sintomas e a importância de entrar em contato com o SME imediatamente. Além disso, o comprometimento cognitivo agudo, a afasia e/ou a hemiplegia dificultam o atendimento médico sem a ajuda de um acompanhante. O aumento do atraso pré-hospitalar também pode ser causado por comportamento inadequado de busca de ajuda, como usar um veículo particular, visitar um clínico geral (GP) ou ter uma atitude de esperar para ver.

Metade dos pacientes e espectadores optam por não entrar em contato com o EMS, mas ligam para o médico de família ou para o médico fora de horas. Portanto, é de grande importância que as pessoas que trabalham com triagem telefônica nesses serviços de saúde (p. GPs) reconhecem os sintomas de AVC e encaminham imediatamente o paciente para um centro de AVC. Em um estudo alemão recente, os médicos de família geralmente consideravam o AVC e o ataque isquêmico transitório (AIT) como emergências médicas. No entanto, ao usar cenários de casos de AVC, apenas dois terços dos pacientes com sintomas claros de AVC foram encaminhados como uma emergência médica.

Vários estudos avaliaram o efeito de campanhas educativas sobre o conhecimento do AVC e o comportamento de procura de ajuda. Muitas das campanhas aumentaram com sucesso a consciência dos sintomas de AVC no público, mas tiveram pouco efeito na melhoria da resposta comportamental; isso implica que o maior nível de conhecimento não necessariamente resulta em ações adequadas na situação de emergência. Por outro lado, dois estudos recentes encontraram uma associação entre o número de sintomas de AVC relatados corretamente e a intenção de chamar uma ambulância. Outro estudo descobriu que a capacidade de recordar dois sintomas centrais de AVC (fraqueza facial, fraqueza nos membros ou problemas de fala) estava associada à busca imediata de assistência de ambulância. Os poucos estudos que examinaram o efeito das campanhas educativas sobre o AVC nas terapias de revascularização e na redução dos tempos de internação tiveram resultados inconsistentes. Para que futuras campanhas de AVC tenham impacto no número de pacientes que se apresentam dentro da janela de tempo de reperfusão, é de grande importância ter um conhecimento detalhado das razões do atraso pré-hospitalar.

De acordo com nossa experiência, nenhum estudo anterior coletou sistematicamente informações detalhadas sobre o conhecimento do AVC em pacientes e espectadores e combinou esses dados com um mapeamento completo de tempo e evento da fase pré-hospitalar para todos os pacientes.

hipóteses

1. O atraso pré-hospitalar no tratamento do AVC é causado principalmente por:

   1. Atraso do paciente: pacientes e/ou espectadores que não reconhecem os sintomas do AVC como sinais de doença grave que requerem contato imediato com os serviços médicos de emergência (EMS).
   2. Atraso do sistema: baixa precisão na triagem telefônica e no processo de diagnóstico.
2. As campanhas multimídia nacionais de AVC podem melhorar o conhecimento geral sobre o AVC, garantir um comportamento de busca de ajuda conveniente e aumentar o número de pacientes que ligam diretamente para o EMS.

Plano de pesquisa

Estudo 1: Caracterização do conhecimento dos sintomas de AVC, comportamento de busca de ajuda e atraso pré-hospitalar em uma coorte de pacientes consecutivos com AVC e seus espectadores (estudo descritivo transversal).

Mira:

1. Explorar o conhecimento sobre AVC em pacientes com AVC e seus espectadores.
2. Explorar o processo desde o início dos sintomas até a admissão no hospital (incluindo contato com o EMS e/ou GP/GP fora de horas) e as razões para o atraso pré-hospitalar.

3. Explorar a associação entre o conhecimento do AVC, o comportamento de busca de ajuda e o recebimento de terapia de revascularização.

   Objetivos primários:

   Para determinar:

   • A proporção de pacientes/espectadores com AVC que conhecem pelo menos dois sintomas centrais de AVC (definidos como paralisia facial, paralisia das extremidades e afasia/disartria).
   • A proporção de pacientes/espectadores com AVC fazendo uma chamada direta de EMS.

   Objetivos secundários:

   Para determinar:

   • A proporção de pacientes/espectadores com AVC que contatam seu médico de família ou médico fora do expediente na primeira linha.
   • A proporção de pacientes em contato com um familiar ou amigo na primeira linha.
   • O número médio de sintomas de AVC que cada paciente/espectador pode identificar.
   • A proporção de pacientes que chegam ao hospital dentro de 3 horas após o início dos sintomas em geral e estratificada se os pacientes fizeram uma ligação direta ao EMS ou tiveram conhecimento de pelo menos os principais sintomas de AVC.
   • A proporção de pacientes que receberam terapia de revascularização em geral e estratificada pelo fato de os pacientes terem feito uma chamada direta ao SME ou conhecimento de pelo menos os principais sintomas de AVC.
   • Se as características do AVC (gravidade do AVC, tipo de AVC, lateralização do AVC), histórico médico com AVC anterior e/ou status socioeconômico estão associados ao atraso pré-hospitalar.

   Método:

   Com base em entrevistas piloto detalhadas com 30 pacientes consecutivos com AVC do Departamento de Neurologia do Hospital Universitário de Aarhus, os pesquisadores desenvolveram uma entrevista estruturada avaliando o conhecimento tanto do paciente quanto do espectador sobre fatores de risco de AVC, sintomas de AVC e seu comportamento de busca de ajuda. .

   A entrevista será combinada com características demográficas e informações clínicas. Os investigadores usarão o prontuário médico do paciente (EPJ) e o Registro Dinamarquês de AVC (DSR) para preencher este formulário. O registro da rota do paciente desde o início dos sintomas até a admissão no centro de AVC nos fornecerá uma visão geral completa da linha do tempo.

   Para os pacientes que chegam de ambulância, os investigadores usarão o diário do paciente pré-hospitalar (PPJ) para documentar as diferentes fases do atraso pré-hospitalar. Para pacientes que estiveram em contato com seu médico de família, o médico de família receberá um questionário eletrônico para explorar o tempo e o caminho do evento desde o primeiro contato até a admissão do paciente no hospital, alternativamente encorajando o paciente/espectador a entrar em contato com o EMS. Os GPs serão remunerados pela devolução de um questionário preenchido, e os investigadores esperam uma taxa de resposta de 80%. Para pacientes que estiveram em contato com o GP fora de horas, os investigadores usarão o prontuário médico fora de horas. Número de contatos para GP, GP fora de horas ou EMS será registrado.

   Seleção de pacientes e espectadores:

   Todos os pacientes consecutivos (e espectadores) com AIS, ataque isquêmico transitório (AIT) e hemorragia intracerebral (ICH) internados no Departamento de Neurologia e no ambulatório vascular do Aarhus University Hospital e Regional Hospital West Jutland (Holstebro) no período 28 de janeiro de 2018 - 10 de maio de 2018 será entrevistado.

   Os investigadores esperam um total de 500 pacientes elegíveis e 300 espectadores incluídos durante o período de 3 meses. Os pacientes serão entrevistados durante a fase aguda do AVC intra-hospitalar.

   O espectador é definido como a pessoa que estava com o paciente, ou foi chamado pelo paciente, quando o paciente adoeceu. Geralmente é um parente próximo, mas também pode ser um amigo, um colega de faculdade ou uma enfermeira em casa. Todo esforço será feito para entrevistar o espectador, pessoalmente ou por telefone.

   Critérios de inclusão/exclusão: ver outra seção

   Entrevista:

   As entrevistas estruturadas serão realizadas por enfermeiras de pesquisa treinadas ou por um médico pesquisador do Departamento de Neurologia do Aarhus University Hospital (AUH) ou Regional Hospital West Jutland (Holstebro).

   Estudo 2: Conscientização sobre o AVC e comportamento de busca de ajuda antes e 6 meses após o início de uma campanha nacional de conscientização sobre o AVC.

   Objetivo: Avaliar o efeito imediato da campanha nacional seis meses após o início.

   Objetivos primários:

   Para determinar

   • Se uma campanha de AVC aumentou a proporção de pacientes com AVC e espectadores fazendo uma chamada primária de EMS.
   • Se uma campanha de AVC aumentou a proporção de pacientes com AVC, espectadores e pacientes com fatores de risco de AVC, conhecendo pelo menos dois sintomas principais de AVC.

   Objetivos secundários:

   Objetivos do estudo 1

   Método:

   A campanha nacional de conscientização sobre AVC está planejada para 2019 e 2020 e é organizada por meio da rede do Conselho Dinamarquês de Ressuscitação em colaboração com o TrygFonden. O TrygFonden apóia projetos que contribuem para uma melhor saúde e segurança da população dinamarquesa; de cursos de primeiros socorros a projetos de pesquisa. Coincidindo com esta campanha, as regiões dinamarquesas tomaram a iniciativa de criar uma rede nacional entre a organização pré-hospitalar e os hospitais de AVC agudo, a fim de aumentar a identificação de AVC por EMS e paramédicos e reduzir os atrasos pré-hospitalares.

   Esta iniciativa teve início em 2017 e vai decorrer até 2018 e vários anos. A campanha de conscientização sobre o AVC será, portanto, executada em uma situação ideal de colaboração entre os profissionais de saúde do AVC e o serviço público.

   Os investigadores avaliarão o efeito da campanha e a otimização do serviço pré-hospitalar comparando os resultados do estudo 1 descrito acima e conduzirão um estudo semelhante em 2020, quando a campanha estiver em andamento há seis meses.

   Considerações metodológicas

   Cálculo do tamanho da amostra:

   Estudo 1 (e 2):

   O cálculo do tamanho da amostra é baseado nos dados do estudo piloto que examina o conhecimento sobre o AVC e o comportamento de busca de ajuda em pacientes com AVC agudo. A proporção de pacientes com AVC (espectadores) que ligaram diretamente para o SME foi de 40%. Para detectar um aumento absoluto de 15% em pacientes/espectadores fazendo uma chamada direta de EMS após uma campanha nacional de AVC, com uma potência de 80% e um nível de significância de 5%, será necessário um tamanho de amostra de pelo menos 346. Para contabilizar pacientes com Escala de Rankin modificada pré-AVC (mRS) ≥ 3, pacientes que não podem ser alcançados e pacientes/espectadores que não desejam participar, os investigadores planejam incluir 500 pacientes e 300 espectadores.

   Análises estatísticas planejadas:

   As características da coorte são resumidas usando porcentagens ou medianas e intervalo interquartílico (Q1-Q3), conforme apropriado. Dados com distribuições não normais e/ou com variância desigual são comparados usando o teste U de Mann-Whitney. Além disso, as comparações serão feitas usando regressão linear multivariada e binária com ajuste para possíveis fatores de confusão.

   Tratamento de dados e registros:

   Todos os dados do estudo serão registrados em um Formulário de Relato de Caso eletrônico (REDCap) com identificação por meio de um número de identificação do estudo. O estudo será regido pelas regras e regulamentos estabelecidos na Lei Dinamarquesa sobre Processamento de Dados Pessoais. A aprovação é obtida da Agência Dinamarquesa de Proteção de Dados. Nenhum dado pessoal será compartilhado com nenhum país estrangeiro.

   A participação do paciente será registrada no prontuário. Os dados serão excluídos após 15 anos.

   Viabilidade O doutorando, M.D. Ane Bull Iversen (ABI) fará parte de "condições agudas" - grupo liderado pelo pesquisador sênior, GP, PhD Morten Bondo Christensen na Unidade de Pesquisa para Clínica Geral, Departamento de Saúde Pública, Universidade de Aarhus, onde também o professor supervisor principal, GP, PhD Bo Christensen é empregado. O grupo e o ambiente académico possuem os conhecimentos necessários em medicina geral, epidemiologia, gestão de dados e bioestatística para apoiar plenamente este projeto durante todo o programa de doutoramento.

   A ABI será empregada no Departamento de Neurologia do Aarhus University Hospital, onde a co-supervisora ​​Grethe Andersen é professora e chefe do Danish Stroke Center. O co-orientador Søren Paaske Johnsen é professor do Departamento de Medicina Clínica da Universidade de Aalborg e do Hospital da Universidade de Aalborg.

   A ABI será responsável pelo desenvolvimento e execução das entrevistas e questionários estruturados e pela cooperação com outros departamentos. Ela também será responsável pela coleta e análise dos dados. Além de escrever sua tese de doutorado, ela também será responsável por escrever os primeiros rascunhos e as versões finais de todos os artigos.

   ABI é um médico residente em clínica geral. Ela obteve experiência clínica com clínica geral através de 18 meses de treinamento especializado em medicina geral.

   Ética e aprovações A aprovação é obtida da Agência Dinamarquesa de Proteção de Dados e do Comitê de Estudo Multiprático do Colégio Dinamarquês de Clínicos Gerais. A aprovação dos Comitês de Ética em Pesquisa em Saúde da Região da Dinamarca Central não é necessária.

   Economia Uma bolsa do TrygFonden cobrirá a maior parte do salário do bolsista de doutorado e dos enfermeiros pesquisadores em meio período durante o período de três anos. O grupo de pesquisa recebeu uma bolsa do Comitê para Melhoria da Qualidade e Educação Médica Continuada em clínica geral nas regiões da Dinamarca Central e do Comitê de Estudo Multiprático do Colégio Dinamarquês de Clínicos Gerais. (O último para compensar os GPs participantes por responderem ao questionário).

   Política de publicação Os resultados do estudo, tanto negativos, inconclusivos e positivos, serão divulgados o mais amplamente possível. Isso ocorrerá por meio da publicação de artigos científicos em periódicos internacionais revisados ​​por pares, apresentações em conferências e comunicados à imprensa (se relevante).

   Perspectivas Este estudo fornecerá novas informações sobre pacientes com AVC, espectadores e pessoas com alto risco de sofrer um AVC, seus conhecimentos sobre AVC e seu comportamento de busca de ajuda. Se for obtido mais conhecimento sobre os fatores que causam atraso pré-hospitalar no tratamento de AVC, os investigadores também saberão em quais áreas focar no futuro para melhorar o resultado para pacientes com AVC.

   Parte deste projeto examinará o efeito da campanha nacional de AVC TrygFondens, que deverá ter impacto no conhecimento geral e no comportamento de busca de ajuda. Se mais pessoas souberem sobre os principais sintomas do AVC, mais pessoas também saberão como reagir a esses sintomas ligando para o EMS, o que acabará por aumentar as taxas de terapia de reperfusão. Espera-se que isso melhore consideravelmente a morbidade e a mortalidade por AVC e reduza tanto o sofrimento individual quanto os custos sociais.