Voorspellers voor preklinische vertraging bij beroertebehandeling

Beroertebewustzijn en hulpzoekgedrag: voorspellers voor preklinische vertraging bij de behandeling van een beroerte

Ane Bull Iversen, MD Sectie Huisartsgeneeskunde Afdeling Volksgezondheid en Afdeling Neurologie Afdeling Klinische Geneeskunde Universiteit van Aarhus

Begeleiders:

Professor Bo Christensen, PhD, MD Sectie voor de afdeling Huisartsgeneeskunde van de Universiteit van Aarhus voor Volksgezondheid

Professor Grethe Andersen, PhD, MD Afdeling Neurologie Afdeling Klinische Geneeskunde Universiteit van Aarhus

Senior onderzoeker Morten Bondo Christensen, PhD, MD Onderzoekseenheid voor Huisartsgeneeskunde Afdeling Volksgezondheid Universiteit van Aarhus

Professor Søren Paaske Johnsen, PhD, MD Centrum voor Klinische Gezondheidsdiensten Onderzoek Afdeling Klinische Geneeskunde Aalborg University en Aalborg University Hospital

Achtergrond Beroerte is wereldwijd de op een na belangrijkste doodsoorzaak en een belangrijke oorzaak van langdurige invaliditeit. Elk jaar worden in Denemarken 12.000 mensen getroffen door een beroerte. Naast veel individueel leed brengt een beroerte ook aanzienlijke maatschappelijke kosten met zich mee.

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) schat een duidelijke toename van de prevalentie van een beroerte in 2025 als gevolg van de vergrijzing van de bevolking. Deze ontwikkeling zal de noodzaak vergroten om gebieden te identificeren die voor verbetering vatbaar zijn bij de behandeling van beroertes. Acute reperfusietherapieën die binnen 4,5 tot 6 uur (soms tot 24 uur) na het begin van de symptomen van AIS zijn gestart, hebben een revolutie teweeggebracht in de behandeling van acute beroertes en hebben de algehele prognose en mortaliteit aanzienlijk verbeterd. Slechts 15-25% van de Deense patiënten komt echter in aanmerking voor acute behandeling. Dit is voornamelijk te wijten aan de presentatie buiten het tijdvenster voor intraveneuze trombolyse en endovasculaire behandeling in het CVA-centrum. Tijd is ook van het grootste belang bij patiënten die reperfusietherapie krijgen, aangezien de kans op functionele onafhankelijkheid snel afneemt gedurende de eerste paar uur na het begin van de beroerte.

Er zijn talloze pogingen gedaan om zowel de preklinische als de ziekenhuisvertraging bij een beroerte te verminderen door ziekenhuispersoneel, artsen, medische hulpdiensten (EMS) en het publiek op te leiden, en door beroertecentra en EMS-systemen te reorganiseren. Toch gaat er nog veel tijd verloren voordat de patiënt in het ziekenhuis arriveert. Er zijn veel oorzaken voor preklinische vertraging, maar de meeste houden verband met patiëntafhankelijke factoren en niet met systeemvertraging. Veel patiënten met een beroerte herkennen hun eigen symptomen niet als tekenen van een beroerte, begrijpen de ernst van deze symptomen niet en begrijpen niet hoe belangrijk het is om onmiddellijk contact op te nemen met EMS. Bovendien maken acute cognitieve stoornissen, afasie en/of hemiplegie het moeilijk om medische hulp in te roepen zonder hulp van een omstander. Verhoogde preklinische vertraging kan ook worden veroorzaakt door ongepast hulpzoekgedrag, zoals het gebruik van een eigen voertuig, een bezoek aan de huisarts of een afwachtende houding.

De helft van de patiënten en omstanders kiest ervoor om geen contact op te nemen met de GGD, maar de huisarts of de huisartsenpost te bellen. Daarom is het van groot belang dat personen die met telefonische triage werken in deze gezondheidsdiensten (bijv. Huisartsen) herkennen de symptomen van een beroerte en verwijzen de patiënt onmiddellijk door naar een centrum voor een beroerte. In een recente Duitse studie beschouwden huisartsen een beroerte en voorbijgaande ischemische aanval (TIA) over het algemeen als medische noodgevallen. Bij het gebruik van scenario's voor gevallen van een beroerte werd echter slechts tweederde van de patiënten met duidelijke symptomen van een beroerte doorverwezen als een medisch noodgeval.

Verschillende onderzoeken hebben het effect van voorlichtingscampagnes op de kennis over een beroerte en hulpzoekgedrag geëvalueerd. Veel van de campagnes hebben met succes het bewustzijn van de symptomen van een beroerte bij het publiek vergroot, maar ze hebben weinig effect gehad op het verbeteren van de gedragsreactie; dit impliceert dat het hogere kennisniveau niet noodzakelijkerwijs leidt tot passende acties in de noodsituatie. Aan de andere kant vonden twee recente onderzoeken een verband tussen het aantal correct gerapporteerde symptomen van een beroerte en de intentie om een ​​ambulance te bellen. Een andere studie toonde aan dat het vermogen om twee kernsymptomen van een beroerte te herinneren (zwakte van het gezicht, zwakte van ledematen of spraakproblemen) verband hield met het zoeken naar onmiddellijke ambulancehulp. De weinige onderzoeken die het effect van voorlichtingscampagnes over beroerte op revascularisatietherapieën en het verminderen van symptomen tot opnametijden hebben onderzocht, hebben inconsistente bevindingen opgeleverd. Als toekomstige beroertecampagnes een impact moeten hebben op het aantal patiënten dat binnen het reperfusietijdvenster wordt gepresenteerd, is het van groot belang om een ​​gedetailleerde kennis te hebben van de redenen voor preklinische vertraging.

Onze ervaring is dat geen eerdere onderzoeken systematisch gedetailleerde informatie hebben verzameld over de kennis van een beroerte bij patiënten en omstanders en deze gegevens hebben gecombineerd met een volledige tijd-en-gebeurtenis mapping van de preklinische fase voor alle patiënten.

Hypothesen

1. Preklinische vertraging bij de behandeling van een beroerte wordt voornamelijk veroorzaakt door:

   1. Patiëntvertraging: patiënten en/of omstanders die de symptomen van een beroerte niet herkennen als tekenen van een ernstige ziekte die onmiddellijk contact met de medische hulpdiensten (EMS) vereisen.
   2. Systeemvertraging: lage nauwkeurigheid bij telefonische triage en het diagnostische proces.
2. Nationale multimediale beroertecampagnes kunnen de algemene kennis over een beroerte verbeteren, zorgen voor doelmatig hulpzoekgedrag en het aantal patiënten dat rechtstreeks naar de spoedeisende hulp belt, vergroten.

Onderzoeksplan

Studie 1: Karakterisering van kennis van symptomen van een beroerte, hulpzoekend gedrag en preklinische vertraging in een cohort van opeenvolgende patiënten met een beroerte en hun omstanders (dwarsdoorsnede beschrijvend onderzoek).

Doelstellingen:

1. Onderzoek naar de kennis van een beroerte bij patiënten met een beroerte en hun omstanders.
2. Onderzoeken van het proces vanaf het begin van de symptomen tot aan de opname in het ziekenhuis (inclusief contact met de ambulancedienst en/of huisarts/huisarts) en de redenen voor preklinische vertraging.

3. Het verband onderzoeken tussen kennis over een beroerte, hulpzoekend gedrag en het ontvangen van revascularisatietherapie.

   Primaire doelen:

   Om te bepalen:

   • Het percentage patiënten/omstanders met een beroerte dat ten minste twee kernsymptomen van een beroerte kent (gedefinieerd als aangezichtsverlamming, verlamming van ledematen en afasie/dysartrie).
   • Het percentage patiënten/omstanders met een beroerte dat een directe ambulanceoproep doet.

   Secundaire doelstellingen:

   Om te bepalen:

   • Het aandeel CVA-patiënten/omstanders dat contact opneemt met de (huis)arts in de eerste lijn.
   • Het percentage patiënten dat in de eerste lijn contact opneemt met een familielid of vriend.
   • Het gemiddelde aantal symptomen van een beroerte dat elke patiënt/omstander kan identificeren.
   • Het percentage patiënten dat in het algemeen binnen 3 uur na het begin van de symptomen in het ziekenhuis arriveert, gestratificeerd naar het feit of de patiënten een directe ambulanceoproep deden of kennis hadden van ten minste de kernsymptomen van een beroerte.
   • Het percentage patiënten dat in het algemeen revascularisatietherapie kreeg en gestratificeerd naar het feit of de patiënten een directe EMS-oproep deden of kennis hadden van ten minste de kernsymptomen van een beroerte.
   • Of kenmerken van een beroerte (ernst van een beroerte, type beroerte, lateralisatie van een beroerte), medische voorgeschiedenis met een eerdere beroerte en/of sociaaleconomische status geassocieerd zijn met preklinische vertraging.

   Methode:

   Op basis van gedetailleerde pilotinterviews met 30 opeenvolgende patiënten met een beroerte van de afdeling Neurologie van het Universitair Ziekenhuis van Aarhus, ontwikkelden de onderzoekers een gestructureerd interview waarin de kennis bij zowel de patiënt als de omstander van risicofactoren voor een beroerte, symptomen van een beroerte en hun hulpzoekgedrag werd beoordeeld. .

   Het interview wordt gecombineerd met demografische achtergrondkenmerken en klinische informatie. De onderzoekers gebruiken het medisch dossier van de patiënt (EPJ) en het Deense beroerteregister (DSR) om dit formulier in te vullen. Registratie van het traject van de patiënt vanaf het ontstaan ​​van de symptomen tot opname in het CVA-centrum geeft ons een volledig overzicht van de tijdlijn.

   Voor patiënten die per ambulance arriveren, zullen de onderzoekers het prehospital patient journal (PPJ) gebruiken om de verschillende fasen van prehospitale vertraging te documenteren. Voor patiënten die in contact zijn geweest met hun huisarts, zal de huisarts een elektronische vragenlijst ontvangen om het tijds- en gebeurtenistraject van het eerste contact tot de opname van de patiënt in het ziekenhuis te verkennen, of de patiënt/omstander aanmoedigen om contact op te nemen met EMS. De huisartsen krijgen een vergoeding voor het terugsturen van een ingevulde vragenlijst en de onderzoekers verwachten een respons van 80%. Voor patiënten die contact hebben gehad met de huisartsenpost gebruiken de onderzoekers het huisartsendossier. Het aantal contacten met huisarts, huisartsenpost of spoedeisende hulp wordt geregistreerd.

   Selectie van patiënten en omstanders:

   Alle opeenvolgende patiënten (en omstanders) met AIS, voorbijgaande ischemische aanval (TIA) en intracerebrale bloeding (ICH) opgenomen op de afdeling Neurologie en de vasculaire polikliniek van het Universitair Ziekenhuis van Aarhus en het Regionaal Ziekenhuis West Jutland (Holstebro) in de periode 28 januari 2018 - 10 mei 2018 wordt geïnterviewd.

   De onderzoekers verwachten in totaal 500 in aanmerking komende patiënten en 300 omstanders tijdens de periode van 3 maanden. Patiënten zullen geïnterviewd worden tijdens de acute fase van een beroerte in het ziekenhuis.

   De omstander wordt gedefinieerd als de persoon die bij de patiënt was of door de patiënt werd opgeroepen toen de patiënt ziek werd. Dit is meestal een naast familielid, maar kan ook een vriend, school of een verpleegster in de thuisverpleging zijn. Alles zal in het werk worden gesteld om de omstander persoonlijk of telefonisch te ondervragen.

   Criteria voor opname/uitsluiting: zie andere paragraaf

   Interview:

   De gestructureerde interviews worden uitgevoerd door getrainde onderzoeksverpleegkundigen of een onderzoeksarts van de afdeling Neurologie, Aarhus University Hospital (AUH) of Regional Hospital West Jutland (Holstebro).

   Studie 2: Beroertebewustzijn en hulpzoekgedrag voor en 6 maanden na de start van een landelijke bewustwordingscampagne over een beroerte.

   Doel: Evaluatie van het directe effect van de landelijke campagne zes maanden na aanvang.

   Primaire doelen:

   Om te bepalen

   • Of een beroerte-campagne het aantal patiënten met een beroerte en omstanders dat een primaire ambulanceoproep heeft doen toenemen.
   • Of een beroerte-campagne het aandeel beroertepatiënten, omstanders en patiënten met risicofactoren voor een beroerte heeft vergroot, wetende dat ten minste twee kernsymptomen van een beroerte bekend zijn.

   Secundaire doelstellingen:

   Doelstellingen uit studie 1

   Methode:

   De nationale bewustmakingscampagne over een beroerte is gepland voor 2019 en 2020 en wordt georganiseerd via het netwerk van de Deense Raad voor Reanimatie in samenwerking met TrygFonden. Het TrygFonden ondersteunt projecten die bijdragen aan een betere gezondheid en veiligheid van de Deense bevolking; van EHBO-cursussen tot onderzoeksprojecten. Gelijktijdig met deze campagne hebben de Deense regio's het initiatief genomen tot een landelijke netwerking tussen de pre-ziekenhuisorganisatie en ziekenhuizen voor acute beroertes om de identificatie van beroertes door ambulancepersoneel en paramedici te vergroten en prehospitale vertragingen te verminderen.

   Dit initiatief is gestart in 2017 en loopt door in 2018 en meerdere jaren. De sensibiliseringscampagne voor een beroerte zal daarom plaatsvinden in een optimale situatie van samenwerking tussen zorgprofessionals bij een beroerte en de openbare dienst.

   De onderzoekers zullen het effect van de campagne en de optimalisatie van de preklinische dienstverlening evalueren door de resultaten van onderzoek 1 hierboven beschreven te vergelijken en zullen in 2020 een soortgelijk onderzoek uitvoeren wanneer de campagne zes maanden loopt.

   Methodologische overwegingen

   Berekening van de steekproefomvang:

   Studie 1 (en 2):

   De berekening van de steekproefomvang is gebaseerd op gegevens uit de pilotstudie waarin de kennis over beroerte en hulpzoekgedrag bij patiënten met een acute beroerte werd onderzocht. Het aandeel patiënten met een beroerte (omstanders) dat rechtstreeks naar de ambulance belde, was 40%. Om een ​​absolute toename van 15% te detecteren in het aantal patiënten/omstanders die een directe ambulanceoproep doen na een nationale beroertecampagne, bij een power van 80% en een significantieniveau van 5%, is een steekproefomvang van ten minste 346 vereist. Om rekening te houden met patiënten met pre-beroerte gemodificeerde Rankin Scale (mRS) ≥ 3, patiënten die niet kunnen worden bereikt en patiënten/omstanders die niet willen deelnemen, zijn de onderzoekers van plan om 500 patiënten en 300 omstanders op te nemen.

   Geplande statistische analyses:

   Cohortkenmerken worden samengevat met behulp van percentages of medianen en interkwartielbereik (Q1-Q3), indien van toepassing. Gegevens met niet-normale verdelingen en/of met ongelijke variantie worden vergeleken met behulp van de Mann-Whitney U-test. Daarnaast zullen vergelijkingen worden gemaakt met behulp van multivariabele lineaire en binaire regressie met correctie voor mogelijke verstorende factoren.

   Gegevensverwerking en registratie:

   Alle onderzoeksgegevens worden vastgelegd in een elektronisch Case Report Form (REDCap) met identificatie via een studie-identificatienummer. Het onderzoek zal worden beheerst door de regels en voorschriften die zijn vastgelegd in de Deense wet op de verwerking van persoonsgegevens. Goedkeuring is verkregen van het Deense bureau voor gegevensbescherming. Er worden geen persoonsgegevens gedeeld met het buitenland.

   De deelname van de patiënt wordt geregistreerd in het medisch dossier. Gegevens worden na 15 jaar verwijderd.

   Haalbaarheid De PhD-fellow, M.D. Ane Bull Iversen (ABI) zal deel uitmaken van de groep "acute aandoeningen" onder leiding van senior onderzoeker, huisarts, PhD Morten Bondo Christensen van de Research Unit for General Practice, Department of Public Health, Aarhus University, waar ook de hoofdbegeleider professor, huisarts, PhD Bo Christensen werkzaam is. De groep en de academische omgeving beschikken over de nodige expertise in huisartsgeneeskunde, epidemiologie, datamanagement en biostatistiek om dit project gedurende het volledige doctoraatsprogramma volledig te ondersteunen.

   ABI zal werkzaam zijn op de afdeling Neurologie van het Universitair Ziekenhuis van Aarhus, waar medepromotor Grethe Andersen professor is en hoofd van het Deense Stroke Center. Copromotor Søren Paaske Johnsen is professor aan de afdeling Klinische Geneeskunde, Aalborg University en Aalborg University Hospital.

   ABI zal verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling en uitvoering van de gestructureerde interviews en vragenlijsten en de samenwerking met andere afdelingen. Zij zal ook verantwoordelijk zijn voor de dataverzameling en de data-analyse. Naast het schrijven van haar proefschrift zal ze ook verantwoordelijk zijn voor het schrijven van de eerste concepten en de definitieve versies van alle papers.

   ABI is arts in residentie voor de huisartsgeneeskunde. Ze heeft klinische ervaring opgedaan in de huisartsgeneeskunde door middel van een specialisatieopleiding van 18 maanden in de huisartsgeneeskunde.

   Ethiek en goedkeuringen Goedkeuring is verkregen van het Deense Agentschap voor gegevensbescherming en de Multipractice Study Committee van het Deense College van Huisartsen. Goedkeuring van de commissies voor gezondheidsonderzoekethiek van de regio Midden-Denemarken is niet nodig.

   Economie Een beurs van TrygFonden zal het grootste deel van het salaris dekken voor de PhD-fellow en voor deeltijdse onderzoeksverpleegkundigen gedurende de periode van drie jaar. De onderzoeksgroep heeft een subsidie ​​ontvangen van het Comité voor kwaliteitsverbetering en permanente medische educatie in de huisartsgeneeskunde in de regio's Midden-Denemarken en de Multipractice Study Committee van het Deense College van Huisartsen. (De laatste om deelnemende huisartsen te vergoeden voor het beantwoorden van de vragenlijst).

   Publicatiebeleid De resultaten van het onderzoek, zowel negatief, onduidelijk als positief, zullen zo breed mogelijk worden verspreid. Dit zal gebeuren door publicatie van wetenschappelijke artikelen in internationale peer-reviewed tijdschriften, conferentiepresentaties en persberichten (indien relevant).

   Perspectieven Dit onderzoek levert nieuwe informatie op over CVA-patiënten, omstanders en personen met een hoog risico op het krijgen van een CVA, hun kennis over CVA en hun hulpzoekgedrag. Als er meer kennis wordt verkregen over de factoren die preklinische vertraging in de behandeling van een beroerte veroorzaken, weten de onderzoekers ook op welke gebieden ze zich in de toekomst moeten concentreren om de uitkomst voor patiënten met een beroerte te verbeteren.

   Onderdeel van dit project is het effect van de landelijke beroertecampagne van TrygFonden, die naar verwachting effect zal hebben op algemene kennis en hulpzoekgedrag. Als meer mensen de kernsymptomen van een beroerte kennen, zullen meer mensen ook weten hoe ze op deze symptomen moeten reageren door EMS te bellen, wat uiteindelijk de reperfusietherapie zal verhogen. Dit zal naar verwachting de morbiditeit en mortaliteit door een beroerte aanzienlijk verbeteren en zowel het individuele leed als de maatschappelijke kosten verminderen.