Aivohalvauksen hoidon esisairaalaviivästymisen ennustajat

Tietoisuus aivohalvauksesta ja avunhakukäyttäytyminen: ennustavat aivohalvauksen hoidon viivästymistä ennen sairaalaa

Ane Bull Iversen, MD Yleislääkärin osasto Kansanterveyden laitos ja Neurologian laitos Kliinisen lääketieteen laitos Aarhusin yliopisto

Valvojat:

Professori Bo Christensen, PhD, MD Yleislääkärin osasto Kansanterveyden laitos Århusin yliopisto

Professori Grethe Andersen, PhD, MD Neurologian laitos Kliinisen lääketieteen laitos Aarhusin yliopisto

Vanhempi tutkija Morten Bondo Christensen, PhD, MD Yleislääketieteen tutkimusyksikkö Kansanterveystieteen laitos Århusin yliopisto

Professori Søren Paaske Johnsen, FT, Kliinisten terveyspalvelujen tutkimuskeskus Kliinisen lääketieteen laitos Aalborgin yliopisto ja Aalborgin yliopistollinen sairaala

Tausta Aivohalvaus on toiseksi yleisin kuolinsyy maailmanlaajuisesti ja johtava pitkäaikaisen työkyvyttömyyden syy. Joka vuosi 12 000 ihmistä Tanskassa saa aivohalvauksen. Aivohalvaukseen liittyy merkittävien yksilöllisten kärsimysten lisäksi huomattavia kustannuksia yhteiskunnalle.

Maailman terveysjärjestö (WHO) on arvioinut, että aivohalvauksen esiintyvyys lisääntyy huomattavasti vuonna 2025 väestön ikääntymisen seurauksena. Tämä kehitys lisää tarvetta tunnistaa alueita, joilla on parannuspotentiaalia aivohalvauksen hoidossa. Akuutit reperfuusiohoidot, jotka aloitettiin 4,5–6 tunnin (joissakin jopa 24 tunnin kuluessa) AIS:n oireiden alkamisesta, ovat mullistaneet akuutin aivohalvauksen hoidon ja parantaneet huomattavasti yleistä ennustetta ja kuolleisuutta. Kuitenkin vain 15-25 % tanskalaisista potilaista on oikeutettu akuuttiin hoitoon. Tämä johtuu ensisijaisesti suonensisäisen trombolyysin ja endovaskulaarisen hoidon aikaikkunan ulkopuolisesta esiintymisestä aivohalvauskeskuksessa. Aika on myös äärimmäisen tärkeä reperfuusiohoitoa saavilla potilailla, sillä toiminnallisen riippumattomuuden mahdollisuus pienenee nopeasti muutaman tunnin aikana aivohalvauksen alkamisen jälkeen.

Lukuisia yrityksiä on pyritty vähentämään aivohalvauksen viivästyksiä sekä ennen sairaalaa että sairaalassa kouluttamalla sairaalahenkilöitä, lääkäreitä, ensiapupalveluita (EMS) ja yleisöä sekä järjestämällä uudelleen aivohalvauskeskuksia ja ambulanssijärjestelmiä. Siitä huolimatta menetetään vielä paljon aikaa ennen kuin potilas saapuu sairaalaan. Sairaalaa edeltävälle viiveelle on monia syitä, mutta useimmat liittyvät potilaasta riippuvaisiin tekijöihin, eivät järjestelmän viivästymiseen. Monet aivohalvauspotilaat eivät tunnista omia oireitaan aivohalvauksen merkeiksi, eivät ymmärrä näiden oireiden vakavuutta ja välittömän hätäkeskuksen ottamisen tärkeyttä. Lisäksi akuutti kognitiivinen vajaatoiminta, afasia ja/tai hemiplegia vaikeuttavat lääkärin kutsumista ilman sivullisen apua. Sairaalahoidon viivästyminen voi johtua myös sopimattomasta avunhakukäyttäytymisestä, kuten yksityisauton käytöstä, yleislääkärillä käynnistä tai odottavasta asenteesta.

Puolet potilaista ja sivullisista päättää olla ottamatta yhteyttä ensiapuun, vaan soittaa sen sijaan yleislääkärilleen tai virka-ajan ulkopuolella olevalle yleislääkärille. Siksi on erittäin tärkeää, että näissä terveyspalveluissa puhelinluokassa työskentelevät henkilöt (esim. Yleislääkärit) tunnistavat aivohalvauksen oireet ja ohjaavat potilaan välittömästi aivohalvauskeskukseen. Äskettäisessä saksalaisessa tutkimuksessa yleislääkärit pitivät yleensä aivohalvausta ja ohimenevää iskeemistä kohtausta (TIA) lääketieteellisinä hätätapauksina. Aivohalvaustapausskenaarioita käytettäessä kuitenkin vain kaksi kolmasosaa potilaista, joilla oli selvät aivohalvausoireet, kutsuttiin lääketieteelliseksi hätätilanteeksi.

Useat tutkimukset ovat arvioineet valistuskampanjoiden vaikutusta aivohalvaustietoon ja avunhakukäyttäytymiseen. Monet kampanjoista ovat onnistuneesti lisänneet tietoisuutta aivohalvauksen oireista, mutta niillä on ollut vain vähän vaikutusta käyttäytymisvasteen parantamiseen; Tämä tarkoittaa, että korkeampi tietotaso ei välttämättä johda asianmukaisiin toimenpiteisiin hätätilanteessa. Toisaalta kahdessa äskettäin tehdyssä tutkimuksessa havaittiin yhteys oikein ilmoitettujen aivohalvausoireiden määrän ja ambulanssin kutsumisen välillä. Toisessa tutkimuksessa havaittiin, että kyky muistaa kaksi aivohalvauksen ydinoiretta (kasvojen heikkous, raajojen heikkous tai puheongelmat) liittyi välittömän ambulanssiavun hakemiseen. Niissä harvoissa tutkimuksissa, joissa on tutkittu aivohalvausvalistuskampanjoiden vaikutusta revaskularisaatiohoitoihin ja oireiden lyhentämiseen vastaanottoaikaan, on saatu ristiriitaisia ​​tuloksia. Jos tulevilla aivohalvauskampanjoilla on tarkoitus vaikuttaa reperfuusion aikaikkunan sisällä esiintyvien potilaiden määrään, on erittäin tärkeää saada yksityiskohtaiset tiedot sairaalan viivästymisen syistä.

Kokemuksemme mukaan missään aikaisemmassa tutkimuksessa ei ole järjestelmällisesti kerätty yksityiskohtaista tietoa potilaiden ja sivullisten aivohalvaustiedoista ja yhdistetty nämä tiedot kaikkien potilaiden sairaalaa edeltävän vaiheen täydelliseen aika- ja tapahtumakartoitukseen.

Hypoteesit

1. Sairaalaa edeltävä viivästys aivohalvauksen hoidossa johtuu pääasiassa seuraavista syistä:

   1. Potilaan viivästyminen: potilaat ja/tai sivulliset, jotka eivät tunnista aivohalvauksen oireita vakavan sairauden oireiksi, jotka vaativat välitöntä yhteyttä ensiapuun (EMS).
   2. Järjestelmän viive: alhainen tarkkuus puhelinmäärittelyssä ja diagnoosiprosessissa.
2. Kansallisilla multimedia-aivohalvauskampanjoilla voidaan parantaa yleistä tietoa aivohalvauksesta, varmistaa tarkoituksenmukainen avunhakukäyttäytyminen ja lisätä suoraan hätäkeskukseen soittavien potilaiden määrää.

Tutkimussuunnitelma

Tutkimus 1: Aivohalvausoireiden tiedon, avunhakukäyttäytymisen ja sairaalahoidon viivästymisen karakterisointi peräkkäisten aivohalvauspotilaiden ja heidän sivullistensa kohortissa (poikkileikkauskuvaava tutkimus).

Tavoitteet:

1. Tutkia tietoa aivohalvauksesta aivohalvauspotilailla ja heidän sivullisilla.
2. Tutkia prosessia oireiden alkamisesta sairaalahoitoon (mukaan lukien yhteydenotto ensiapuun ja/tai yleislääkäriin/työajan ulkopuolella) sekä sairaalahoidon viivästymisen syitä.

3. Tutkia aivohalvaustiedon, apua hakevan käyttäytymisen ja revaskularisaatiohoidon saamisen välistä yhteyttä.

   Ensisijaiset tavoitteet:

   Määrittämiseksi:

   • Niiden aivohalvauspotilaiden/sivullisten osuus, jotka tietävät vähintään kaksi aivohalvauksen ydinoiretta (määritelty kasvojen halvaus, raajojen halvaus ja afasia/dysartria).
   • Suoran hätäpuhelun soittavien aivohalvauspotilaiden/sivullisten osuus.

   Toissijaiset tavoitteet:

   Määrittämiseksi:

   • Niiden aivohalvauspotilaiden/sivullisten osuus, jotka ottavat yhteyttä yleislääkäriinsä tai työajan ulkopuolella ensisijaisesti.
   • Niiden potilaiden osuus, jotka ottavat yhteyttä perheenjäseneen tai ystävään ensimmäisellä rivillä.
   • Keskimääräinen aivohalvausoireiden määrä, jonka kukin potilas/sivullinen voi tunnistaa.
   • Niiden potilaiden osuus, jotka saapuvat sairaalaan 3 tunnin sisällä oireiden alkamisesta, jaoteltuna sen mukaan, soittivatko potilaat suoraan hätäkeskukseen vai tiesivätkö he ainakin keskeisiä aivohalvauksen oireita.
   • Revaskularisaatiohoitoa saaneiden potilaiden osuus kokonaisuutena ja ositettuna sen mukaan, soittivatko potilaat suoraan hätäkeskukseen vai tiesivätkö he ainakin keskeisiä aivohalvauksen oireita.
   • Liittyvätkö aivohalvauksen ominaisuudet (aivohalvauksen vakavuus, aivohalvauksen tyyppi, aivohalvauksen lateralisaatio), sairaushistoria aiempaa aivohalvausta ja/tai sosioekonominen asema sairaalaa edeltävään viivästykseen.

   Menetelmä:

   Århusin yliopistollisen sairaalan neurologisen laitoksen 30 peräkkäisen aivohalvauspotilaan yksityiskohtaisiin pilottihaastatteluihin perustuen tutkijat kehittivät jäsennellyn haastattelun, jossa arvioitiin sekä potilaan että sivullisen tietoa aivohalvauksen riskitekijöistä, aivohalvauksen oireista ja heidän apuaan hakevasta käyttäytymisestään. .

   Haastattelu yhdistetään taustatietoihin ja kliinisiin tietoihin. Tutkijat käyttävät tämän lomakkeen täyttämiseen potilaan sairauskertomusta (EPJ) ja Tanskan aivohalvausrekisteriä (DSR). Rekisteröimällä potilaan reitin oireiden alkamisesta aivohalvauskeskukseen vastaanottoon saamme täydellisen yleiskatsauksen aikajanasta.

   Ambulanssilla saapuville potilaille tutkijat käyttävät prehospital-potilaspäiväkirjaa (PPJ) esisairaalan viivästymisen eri vaiheiden dokumentointiin. Potilaille, jotka ovat olleet yhteydessä yleislääkäriinsä, yleislääkäri saa sähköisen kyselylomakkeen, jossa selvitetään aika- ja tapahtumareitti ensimmäisestä yhteydenotosta potilaan sairaalaan ottamiseen saakka. Vaihtoehtoisesti hän rohkaisee potilasta/sivullisen ottamaan yhteyttä ensiapuun. Yleislääkärit saavat korvauksen täytetyn kyselylomakkeen palauttamisesta, ja tutkijat odottavat vastausprosentin olevan 80 %. Potilaiden, jotka ovat olleet yhteydessä työajan ulkopuolella toimivaan yleislääkäriin, tutkijat käyttävät poissaoloaikataulua. Yhteydenotot yleislääkäriin, työajan ulkopuolella olevaan yleislääkäriin tai ambulanssiin rekisteröidään.

   Potilaiden ja sivullisten valinta:

   Kaikki peräkkäiset potilaat (ja sivulliset), joilla oli AIS, ohimenevä iskeeminen kohtaus (TIA) ja intracerebraalinen verenvuoto (ICH), otettiin Aarhusin yliopistollisen sairaalan ja Länsi-Jyllannin aluesairaalan (Holstebro) neurologian osastolle ja verisuonipoliklinikalle. 28.1.2018-10.5.2018 haastatellaan.

   Tutkijat odottavat yhteensä 500 soveltuvaa potilasta ja 300 sivustakatsoja mukaan lukien kolmen kuukauden aikana. Potilaita haastatellaan akuutin aivohalvauksen aikana sairaalassa.

   Sivustakatsoja määritellään henkilöksi, joka oli potilaan kanssa tai jota potilas kutsui paikalle, kun potilas sairastui. Tämä on yleensä lähisukulainen, mutta voi olla myös ystävä, korkeakoulu tai sairaanhoitaja kotisairaanhoidossa. Sivustakatsojaa pyritään haastattelemaan joko henkilökohtaisesti tai puhelimitse.

   Sisällyttämis-/poissulkemiskriteerit: katso toinen kohta

   Haastatella:

   Strukturoidut haastattelut tekevät koulutetut tutkimushoitajat tai tutkijalääkäri Aarhusin yliopistollisen sairaalan (AUH) tai Länsi-Jyllannin aluesairaalasta (Holstebro).

   Tutkimus 2: Aivohalvaustietoisuus ja avunhakukäyttäytyminen ennen kansallisen aivohalvaustietoisuuskampanjan aloittamista ja kuusi kuukautta sen jälkeen.

   Tavoite: Arvioida kansallisen kampanjan välitöntä vaikutusta kuuden kuukauden kuluttua aloittamisesta.

   Ensisijaiset tavoitteet:

   Määrittämiseksi

   • Onko aivohalvauskampanja lisännyt aivohalvauspotilaiden ja sivullisten osuutta ensisijaisesti ensiapuun?
   • Onko aivohalvauskampanja lisännyt aivohalvauspotilaiden, sivullisten ja aivohalvauksen riskitekijöitä sairastavien osuutta, tietäen ainakin kaksi aivohalvauksen ydinoiretta.

   Toissijaiset tavoitteet:

   Tutkimuksen tavoitteet 1

   Menetelmä:

   Kansallinen aivohalvaustietoisuuskampanja on suunniteltu toteutettavaksi vuosina 2019 ja 2020, ja se järjestetään Tanskan elvytysneuvoston verkoston kautta yhteistyössä TrygFondenin kanssa. TrygFonden tukee hankkeita, jotka edistävät Tanskan väestön terveyttä ja turvallisuutta; ensiapukursseista tutkimusprojekteihin. Samanaikaisesti tämän kampanjan aikana Tanskan alueet ovat tehneet aloitteen valtakunnalliseen verkostoitumiseen esisairaalaorganisaation ja akuutin aivohalvauksen sairaaloiden välillä lisätäkseen aivohalvauksen tunnistamista ambulanssin ja ensihoitajan toimesta ja vähentääkseen sairaalahoitoa edeltäviä viiveitä.

   Tämä aloite on alkanut vuonna 2017 ja kestää vuoden 2018 ja useita vuosia. Aivohalvaustietoisuuskampanja toteutetaan siksi optimaalisessa yhteistyössä aivohalvauksen terveydenhuollon ammattilaisten ja julkisen palvelun välillä.

   Tutkijat arvioivat kampanjan ja esisairaalapalvelun optimoinnin vaikutuksia vertaamalla edellä kuvatun tutkimuksen 1 tuloksia ja tekevät vastaavan tutkimuksen vuonna 2020, kun kampanja on ollut käynnissä kuusi kuukautta.

   Metodologisia huomioita

   Näytteen kokolaskenta:

   Tutkimus 1 (ja 2):

   Otoskoon laskenta perustuu pilottitutkimuksen tietoihin, joissa tutkitaan aivohalvaustietoa ja avunhakukäyttäytymistä akuuttia aivohalvausta sairastavilla potilailla. Suoraan ensiapuun soittaneiden aivohalvauspotilaiden (sivullisten) osuus oli 40 %. Jotta voidaan havaita 15 %:n absoluuttinen lisäys potilaiden/sivullisten suoran hätäpuhelun soittamisessa kansallisen aivohalvauskampanjan jälkeen 80 %:n teholla ja 5 %:n merkitsevyystasolla, vaaditaan vähintään 346:n otoskoko. Ottaen huomioon potilaat, joilla on aivohalvausta edeltävä modifioitu Rankin-asteikko (mRS) ≥ 3, potilaat, joita ei tavoiteta, ja potilaat/sivulliset, jotka eivät halua osallistua, tutkijat aikovat ottaa mukaan 500 potilasta ja 300 sivustakatsojaa.

   Suunnitellut tilastolliset analyysit:

   Kohortin ominaisuudet esitetään yhteenvetona käyttämällä prosenttiosuuksia tai mediaaneja ja kvartiiliväliä (Q1-Q3). Tietoja, joilla on epänormaalijakaumat ja/tai epätasainen varianssi, verrataan Mann-Whitneyn U-testillä. Lisäksi vertailuja tehdään käyttämällä monimuuttujaa lineaarista ja binaarista regressiota mahdollisten häiritsevien tekijöiden mukaan.

   Tietojen käsittely ja tallenteet:

   Kaikki tutkimustiedot tallennetaan sähköiseen tapausraporttilomakkeeseen (REDCap), joka tunnistetaan tutkimuksen tunnusnumerolla. Tutkimukseen sovelletaan Tanskan henkilötietojen käsittelyä koskevan lain sääntöjä ja määräyksiä. Hyväksyntä on saatu Tanskan tietosuojavirastolta. Henkilötietoja ei luovuteta ulkomaille.

   Potilaan osallistuminen kirjataan sairauskertomukseen. Tiedot poistetaan 15 vuoden kuluttua.

   Toteutettavuus PhD-stipendiaatti, M.D. Ane Bull Iversen (ABI) on osa "akuutteja tiloja" - ryhmää johtaa vanhempi tutkija, yleislääkäri, PhD Morten Bondo Christensen Århusin yliopiston kansanterveyslaitoksen yleislääkärin tutkimusyksikössä, jossa työskentelee myös pääohjaaja professori, GP, PhD Bo Christensen. Ryhmällä ja akateemisessa ympäristössä on tarvittava asiantuntemus yleislääketieteestä, epidemiologiasta, tiedonhallinnasta ja biostatistiikasta tukeakseen tätä hanketta täysimääräisesti koko tohtoriohjelman ajan.

   ABI tulee työskentelemään Århusin yliopistollisen sairaalan neurologian osastolla, jossa apuohjaaja Grethe Andersen on professori ja Tanskan aivohalvauskeskuksen johtaja. Ohjaaja Søren Paaske Johnsen on Aalborgin yliopiston ja Aalborgin yliopistollisen sairaalan kliinisen lääketieteen laitoksen professori.

   ABI vastaa strukturoitujen haastattelujen ja kyselyiden kehittämisestä ja toteutuksesta sekä yhteistyöstä muiden osastojen kanssa. Hän vastaa myös tiedon keräämisestä ja analysoinnista. Väitöskirjan kirjoittamisen lisäksi hän vastaa myös kaikkien julkaisujen ensimmäisten luonnosten ja lopullisten versioiden kirjoittamisesta.

   ABI on yleislääkärin residenssissä toimiva lääkäri. Hän on hankkinut kliinistä kokemusta yleislääkärin tehtävistä 18 kuukauden yleislääketieteen erikoiskoulutuksen kautta.

   Etiikka ja hyväksynnät Hyväksyntä on saatu Tanskan tietosuojavirastolta ja Tanskan yleislääkäreiden korkeakoulun Multipractice Study Committeelta. Keski-Tanskan alueen terveystutkimuksen eettisten komiteoiden hyväksyntää ei tarvita.

   Talous TrygFondenin apuraha kattaa suurimman osan PhD-stipendin ja osa-aikaisten tutkimussairaanhoitajien palkasta kolmen vuoden aikana. Tutkimusryhmä on saanut apurahan Keski-Tanskan alueiden yleislääkärin laadun parantamis- ja täydennyskoulutuksen komitealta ja Tanskan yleislääkäreiden korkeakoulun Multipractice Study Committeelta. (Viimeisin korvaamaan osallistuville yleislääkäreille kyselyyn vastanneista).

   Julkaisupolitiikka Tutkimuksen tulokset, sekä negatiiviset, epäselvät että positiiviset, levitetään mahdollisimman laajasti. Tämä tapahtuu julkaisemalla tieteellisiä artikkeleita kansainvälisissä vertaisarvioiduissa aikakauslehdissä, konferenssiesitelmiä ja lehdistötiedotteita (tarvittaessa).

   Näkökulmat Tämä tutkimus antaa uutta tietoa aivohalvauspotilaista, sivustakatsojista ja henkilöistä, joilla on suuri riski saada aivohalvaus, heidän tietonsa aivohalvauksesta ja apua etsivästä käyttäytymisestä. Jos saadaan lisää tietoa tekijöistä, jotka aiheuttavat viivästyksiä aivohalvauksen hoidossa, tutkijat tietävät myös, mihin alueisiin tulee jatkossa keskittyä aivohalvauspotilaiden hoitotuloksen parantamiseksi.

   Osassa tätä hanketta tarkastellaan TrygFondensin kansallisen aivohalvauskampanjan vaikutusta, jonka odotetaan vaikuttavan yleistietoon ja avunhakukäyttäytymiseen. Jos useammat ihmiset tietävät aivohalvauksen ydinoireista, useammat ihmiset tietävät myös kuinka reagoida näihin oireisiin soittamalla hätäkeskukseen, mikä lisää lopulta reperfuusiohoitoa. Tämän odotetaan parantavan merkittävästi aivohalvaussairastuvuutta ja -kuolleisuutta sekä vähentävän sekä yksilön kärsimystä että yhteiskunnallisia kustannuksia.