A stroke-kezelés prehospitális késésének előrejelzései

A stroke-tudatosság és a segítségkérő magatartás: előrejelzők a stroke-kezelés kórház előtti késésére

Ane Bull Iversen, MD, Általános Orvosi Szekció Közegészségügyi Tanszék és Neurológiai Osztály Klinikai Orvostudományi Osztály Aarhusi Egyetem

Felügyelők:

Bo Christensen professzor, PhD, MD Az Aarhusi Egyetem Közegészségügyi Tanszék Általános Orvosi Gyakorlati Szekciója

Grethe Andersen professzor, PhD, MD Neurológiai Tanszék Klinikai Orvostudományi Tanszék Aarhusi Egyetem

Morten Bondo Christensen tudományos főmunkatárs, PhD, MD, Aarhusi Egyetem Közegészségügyi Tanszék Általános Orvosi Kutatóegysége

Søren Paaske Johnsen professzor, PhD, MD, Klinikai Egészségügyi Szolgáltatások Kutatóközpontja Klinikai Orvostudományi Osztály Aalborgi Egyetem és Aalborgi Egyetemi Kórház

Háttér A stroke a második vezető halálok világszerte, és a hosszú távú rokkantság egyik vezető oka. Dániában évente 12 000 embert ér agyvérzés. A szélütés a jelentős egyéni szenvedéseken túl a társadalom számára jelentős költségekkel is jár.

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) becslései szerint 2025-ben jelentősen megnő a stroke előfordulása a népesség elöregedése miatt. Ez a fejlemény növeli annak szükségességét, hogy azonosítsák azokat a területeket, amelyekben javítani lehet a stroke kezelésében. Az AIS tüneteinek megjelenésétől számított 4,5-6 órán belül (egyes esetekben akár 24 órán belül) megkezdett akut reperfúziós terápiák forradalmasították az akut stroke kezelést, és jelentősen javították az általános prognózist és mortalitást. A dán betegeknek azonban csak 15-25%-a jogosult akut kezelésre. Ennek oka elsősorban az intravénás trombolízis és az endovaszkuláris kezelés időablakon kívüli bemutatása a stroke centrumban. Az idő a reperfúziós terápiában részesülő betegeknél is rendkívül fontos, mivel a funkcionális függetlenség esélye gyorsan csökken a stroke kezdetét követő első néhány órában.

Számos kísérlet történt a stroke prehospitális és kórházi késleltetésének csökkentésére a kórházi személyek, az orvosok, a sürgősségi egészségügyi szolgáltatások (EMS) és a lakosság oktatásával, valamint a stroke központok és az EMS rendszerek átszervezésével. Ennek ellenére még mindig sok idő telik el, mire a beteg megérkezik a kórházba. A prehospitális késedelemnek számos oka van, de a legtöbb a betegtől függő tényezőkhöz kapcsolódik, nem pedig a rendszer késleltetéséhez. Sok stroke-beteg nem ismeri fel saját tüneteit a stroke jeleként, nem érti e tünetek súlyosságát és az azonnali segélyhívó segítségnyújtás fontosságát. Emellett az akut kognitív károsodás, afázia és/vagy hemiplegia megnehezíti az orvosi segítség hívását a szemlélő segítsége nélkül. A kórház előtti kezelés megnövekedett késését okozhatja a nem megfelelő segítségkérő magatartás is, mint például a magángépjármű használata, a háziorvos felkeresése vagy a kiváró magatartás.

A betegek és a közelben tartózkodók fele úgy dönt, hogy nem keresi fel a segélyszolgálatot, hanem inkább a háziorvosát vagy a munkaidőn kívüli háziorvost hívja. Ezért nagyon fontos, hogy ezekben az egészségügyi szolgáltatásokban telefonos osztályozással dolgozó személyek (pl. háziorvosok) felismerik a stroke tüneteit, és azonnal a stroke központba utalják a beteget. Egy nemrégiben készült német tanulmányban a háziorvosok általában orvosi vészhelyzetnek tekintették a stroke-ot és a tranziens ischaemiás rohamot (TIA). A stroke esetforgatókönyveinek alkalmazásakor azonban az egyértelmű stroke-tünetekkel rendelkező betegek mindössze kétharmadát utalták orvosi vészhelyzetnek.

Számos tanulmány értékelte az oktatási kampányok hatását a stroke ismeretekre és a segítségkérő magatartásra. A kampányok közül sok sikeresen növelte a közvéleményben a stroke tüneteinek tudatosságát, de a viselkedési reakciók javításában csekély hatásuk volt; ez azt jelenti, hogy a magasabb szintű tudás nem feltétlenül eredményez megfelelő intézkedéseket vészhelyzetben. Másrészt két közelmúltbeli tanulmány összefüggést talált a helyesen bejelentett stroke-tünetek száma és a mentőhívás szándéka között. Egy másik tanulmány azt találta, hogy a stroke két alapvető tünetének (arcgyengeség, végtaggyengeség vagy beszédproblémák) felidézésének képessége összefügg az azonnali mentőszolgálattal. Az a néhány tanulmány, amely a stroke-oktatási kampányok hatását vizsgálta a revaszkularizációs terápiákra és a tünetek csökkentése a felvételi időkig, ellentmondó eredményeket hozott. Ha a jövőbeni stroke-kampányok hatással lesznek a reperfúziós időablakon belül jelentkező betegek számára, nagyon fontos a prehospitális késés okainak részletes ismerete.

Tapasztalataink szerint egyetlen korábbi tanulmány sem gyűjtött szisztematikusan részletes információkat a betegek és a közelben lévők stroke-ismeretéről, és kombinálta ezeket az adatokat a prehospitális szakasz teljes idő- és eseménytérképével minden beteg esetében.

Hipotézisek

1. A stroke kezelésének prehospitális késését főként a következők okozzák:

   1. A betegek késleltetése: a betegek és/vagy a közelben tartózkodók, akik nem ismerik fel a stroke tüneteit olyan súlyos betegség jeleként, amely azonnali kapcsolatot igényel a sürgősségi egészségügyi szolgálattal (EMS).
   2. Rendszerkésleltetés: alacsony a pontosság a telefonos osztályozásban és a diagnosztikai folyamatban.
2. Az országos multimédiás stroke kampányok javíthatják a stroke általános ismereteit, biztosíthatják a célszerű segítségkérő magatartást és növelhetik a közvetlenül a segélyhívó betegek számát.

Kutatási terv

1. vizsgálat: A stroke tüneteivel kapcsolatos ismeretek, a segítségkérő magatartás és a kórházi kezelés előtti késedelem jellemzése egymást követő stroke-betegek és járókelők csoportjában (keresztmetszeti leíró vizsgálat).

Célok:

1. A stroke-kal kapcsolatos ismeretek feltárása stroke-betegekben és körültekintőikben.
2. Feltárni a folyamatot a tünetek megjelenésétől a kórházi felvételig (beleértve a segélyszolgálattal és/vagy a háziorvossal/órán kívüli háziorvossal való kapcsolatfelvételt), valamint a kórház előtti késedelem okait.

3. A stroke ismeretek, a segítségkérő magatartás és a revaszkularizációs terápia közötti összefüggés feltárása.

   Elsődleges célok:

   Hogy meghatározza:

   • Azon stroke-betegek/kerülők aránya, akik ismerik a stroke legalább két alapvető tünetét (arcbénulás, végtagbénulás és afázia/dysarthria).
   • A közvetlen segélyhívást végző stroke-betegek/kerülők aránya.

   Másodlagos célok:

   Hogy meghatározza:

   • Azon stroke betegek/kerülők aránya, akik első vonalban keresik fel háziorvosukat vagy munkaidőn kívüli háziorvosukat.
   • Azon betegek aránya, akik első vonalban keresnek fel egy családtagot vagy barátot.
   • Az egyes betegek/kerülő szemlélők által azonosítható stroke-tünetek átlagos száma.
   • A tünetek megjelenésétől számított 3 órán belül kórházba érkező betegek aránya összességében, és aszerint van rétegezve, hogy a betegek közvetlenül hívtak-e segélyhívót, vagy legalább az alapvető stroke-tünetekről tudtak-e.
   • A revaszkularizációs terápiában részesülő betegek aránya összességében és aszerint rétegezve, hogy a betegek közvetlen segélyhívást kezdeményeztek-e, vagy legalább az alapvető stroke-tüneteket tudták-e.
   • Függetlenül attól, hogy a stroke jellemzői (a stroke súlyossága, a stroke típusa, a stroke lateralizációja), a korábbi stroke-kal kapcsolatos kórtörténet és/vagy a társadalmi-gazdasági státusz összefüggésben állnak-e a kórházi kezelés előtti késéssel.

   Módszer:

   Az Aarhusi Egyetemi Kórház Neurológiai Osztályának 30 egymást követő stroke-betegével készített részletes kísérleti interjúk alapján a kutatók strukturált interjút készítettek, amely mind a beteg, mind a szemlélő körében felmérte a stroke kockázati tényezőiről, a stroke tüneteiről és segítségkérő magatartásáról szóló ismereteket. .

   Az interjút a háttér demográfiai jellemzőivel és klinikai információival kombinálják. A nyomozók a páciens orvosi nyilvántartását (EPJ) és a dán stroke-regisztert (DSR) fogják használni ennek az űrlapnak a kitöltéséhez. A tünetek megjelenésétől a stroke-központba történő felvételig a beteg útvonalának regisztrálása teljes áttekintést ad az idővonalról.

   A mentőautóval érkező betegek esetében a vizsgálók a prehospital betegnapló (PPJ) segítségével dokumentálják a prehospital késleltetés különböző fázisait. Azon betegek számára, akik kapcsolatba kerültek háziorvosukkal, a háziorvos elektronikus kérdőívet kap, amely feltérképezi az időpontot és az esemény útvonalát az első kapcsolatfelvételtől a beteg kórházi felvételéig, vagy arra bátorítja a beteget/kerülőt, hogy lépjen kapcsolatba a mentősegély-szolgálattal. A kitöltött kérdőív visszaküldéséért a háziorvosok díjazásban részesülnek, a nyomozók 80%-os válaszadási arányt várnak. Azon betegek esetében, akik kapcsolatba kerültek a munkaidőn kívüli háziorvossal, a nyomozók a munkaidőn kívüli egészségügyi nyilvántartást használják fel. A háziorvoshoz, a munkaidőn kívüli háziorvoshoz vagy az EMS-hez érkező kapcsolatok száma nyilvántartásra kerül.

   A betegek és a közelben tartózkodók kiválasztása:

   Az összes egymást követő AIS-ben, tranziens ischaemiás rohamban (TIA) és intracerebrális vérzésben (ICH) szenvedő beteg (és szemlélő) az Aarhusi Egyetemi Kórház és a Nyugat-Jyllandi Regionális Kórház (Holstebro) Neurológiai Osztályára és érrendszeri ambulanciájára került. 2018. január 28-tól 2018. május 10-ig tartunk interjút.

   A vizsgálók összesen 500 jogosult betegre és 300 szemlélőre számítanak a 3 hónapos időszak alatt. A betegeket az akut kórházi stroke fázisban kérdezik meg.

   A szemlélő az a személy, aki a beteggel együtt volt, vagy akit a beteg hívott, amikor a beteg megbetegedett. Ez általában közeli hozzátartozó, de lehet barát, főiskola vagy ápolónő is az otthoni ápolásban. Mindent megtesznek, hogy személyesen vagy telefonon interjút készítsenek a szemlélővel.

   Bevételi/kizárási kritériumok: lásd a másik részt

   Interjú:

   A strukturált interjúkat az Aarhusi Egyetemi Kórház (AUH) Neurológiai Osztályának (AUH) vagy a Nyugat-Jyllandi Regionális Kórháznak (Holstebro) képzett kutatónővérei vagy kutatóorvosai készítik.

   2. vizsgálat: Stroke tudatosság és segítségkérő magatartás a nemzeti stroke tudatosító kampány megkezdése előtt és 6 hónappal azután.

   Cél: Az országos kampány azonnali hatásának értékelése hat hónappal a kezdeményezést követően.

   Elsődleges célok:

   Hogy meghatározza

   • Hogy egy stroke-kampány növelte-e a stroke-betegek és a járókelők arányát, akik elsődleges segélyhívást kezdeményeznek.
   • Hogy egy stroke kampány növelte-e a stroke-betegek, a közelben lévők és a stroke kockázati tényezőivel rendelkező betegek arányát, ismerve a stroke legalább két alapvető tünetét.

   Másodlagos célok:

   Az 1. tanulmány céljai

   Módszer:

   Az országos stroke-felhívó kampányt a tervek szerint 2019-ben és 2020-ban futtatják, és a Dán Újraélesztési Tanács hálózatán keresztül szervezik a TrygFondennel együttműködve. A TrygFonden olyan projekteket támogat, amelyek hozzájárulnak a dán lakosság jobb egészségéhez és biztonságához; az elsősegélynyújtó tanfolyamoktól a kutatási projektekig. Ezzel a kampánnyal egy időben a dán régiók országos hálózatépítést kezdeményeztek a prehospital szervezet és az akut stroke kórházak között annak érdekében, hogy növeljék a stroke azonosítását az EMS és a mentősök által, és csökkentsék a kórház előtti késéseket.

   Ez a kezdeményezés 2017-ben indult, és 2018-ig, illetve több évig fog tartani. A stroke-felvilágosító kampány ezért a stroke egészségügyi szakemberei és a közszolgálat közötti optimális együttműködési helyzetben fut majd.

   A kutatók a kampány és a prehospital szolgáltatás optimalizálásának hatását értékelik a fent leírt 1. vizsgálat eredményeinek összehasonlításával, és hasonló vizsgálatot végeznek 2020-ban, amikor a kampány már hat hónapja tart.

   Módszertani megfontolások

   Mintaméret számítás:

   1. (és 2.) tanulmány:

   A mintanagyság számítása az akut stroke-ban szenvedő betegek stroke-ismeretét és segítségkérő magatartását vizsgáló pilot-vizsgálat adatain alapul. A stroke-betegek (kerülők) aránya, akik közvetlenül hívták a mentőszolgálatot, 40% volt. Ahhoz, hogy egy országos stroke-kampány után 15%-os abszolút növekedést észlelhessünk azon betegek/kerülők számában, akik közvetlen segélyhívást kezdeményeznek, 80%-os teljesítmény és 5%-os szignifikanciaszint mellett, legalább 346-os mintanagyság szükséges. A stroke előtt módosított Rankin-skála (mRS) ≥ 3, a nem elérhető betegek és a részvételre nem hajlandó betegek/kerülők figyelembevétele érdekében a vizsgálók ezért 500 beteg és 300 körültekintő bevonását tervezik.

   Tervezett statisztikai elemzések:

   A kohorsz jellemzőit százalékok vagy mediánok és az interkvartilis tartomány (Q1-Q3) segítségével összegezzük. A nem normális eloszlású és/vagy egyenlőtlen varianciájú adatokat a Mann-Whitney U-teszt segítségével hasonlítjuk össze. Ezenkívül az összehasonlításokat többváltozós lineáris és bináris regresszióval végezzük, a lehetséges zavaró tényezők kiigazításával.

   Adatkezelés és nyilvántartás:

   Minden vizsgálati adatot elektronikus esetjelentési űrlapon (REDCap) rögzítenek, a vizsgálat azonosítószámával történő azonosítással. A tanulmányra a személyes adatok feldolgozásáról szóló dán törvényben meghatározott szabályok és előírások vonatkoznak. A jóváhagyás a Dán Adatvédelmi Ügynökségtől származik. A személyes adatokat semmilyen külföldi országgal nem osztjuk meg.

   A beteg részvételét az orvosi nyilvántartásban rögzítjük. Az adatok 15 év elteltével törlésre kerülnek.

   Megvalósíthatóság A PhD-munkatárs, M.D. Ane Bull Iversen (ABI) része lesz az „akut állapotoknak” – a csoport vezető kutatója, háziorvos, PhD Morten Bondo Christensen az Aarhusi Egyetem Közegészségügyi Tanszékének Általános Orvosi Kutatóegységében, ahol a fő témavezető professzor, háziorvos, PhD Bo Christensen is dolgozik. A csoport és az akadémiai környezet rendelkezik a szükséges szakértelemmel a háziorvosi, epidemiológiai, adatkezelési és biostatisztikai területeken, hogy teljes mértékben támogassa ezt a projektet a PhD program teljes időtartama alatt.

   Az ABI-t az Aarhusi Egyetemi Kórház Neurológiai Osztályán alkalmazzák, ahol Grethe Andersen társ-felügyelő professzor és a Danish Stroke Center vezetője. Társ-témavezető Søren Paaske Johnsen az Aalborgi Egyetem és az Aalborgi Egyetemi Kórház Klinikai Orvostudományi Tanszékének professzora.

   Az ABI lesz felelős a strukturált interjúk és kérdőívek kidolgozásáért és lebonyolításáért, valamint a többi részleggel való együttműködésért. Feladata lesz továbbá az adatgyűjtés és az adatelemzés. A doktori disszertáció megírásán túl az összes dolgozat első vázlatának és végleges változatának megírásáért is felelős lesz.

   Az ABI általános orvosi rezidens orvos. 18 hónapos általános orvosi képzésen keresztül szerzett klinikai gyakorlatot az általános gyakorlatban.

   Etika és jóváhagyások A jóváhagyást a Dán Adatvédelmi Ügynökségtől és a Dán Általános Orvosi Kollégium Multipractice Study Committee-től szerezték be. A Közép-Dánia Régió Egészségügyi Kutatási Etikai Bizottságának jóváhagyása nem szükséges.

   Gazdaság A TrygFonden támogatása fedezi a PhD-ösztöndíjas és a részmunkaidős kutatónővérek fizetésének nagy részét a hároméves időszak alatt. A kutatócsoport támogatást kapott a Közép-Dániai Régiók Háziorvosi Minőségfejlesztési és Orvosi Továbbképzési Bizottságától és a Dán Általános Orvosi Kollégium Multipractice Study Bizottságától. (A legkésőbb a részt vevő háziorvosok ellentételezése a kérdőív megválaszolásáért).

   Közzétételi politika A tanulmány negatív, nem meggyőző és pozitív eredményeit a lehető legszélesebb körben terjesztik. Ez tudományos közlemények nemzetközi, lektorált folyóiratokban, konferencia előadások és sajtóközlemények (ha releváns) közzétételén keresztül valósul meg.

   Perspektívák Ez a tanulmány új információkkal szolgál a stroke-os betegekről, a közelben lévőkről és a szélütés kockázatának kitett személyekről, a stroke-kal kapcsolatos ismereteikről és segítségkérő magatartásukról. Ha több ismeretet szereznek azokról a tényezőkről, amelyek a stroke kezelésében a prehospitális késést okozzák, a kutatók azt is tudni fogják, hogy a jövőben mely területekre kell összpontosítani a stroke betegek kimenetelének javítása érdekében.

   A projekt egy része a TrygFondens országos stroke kampányának hatását vizsgálja, amely várhatóan hatással lesz az általános ismeretekre és a segítségkérő magatartásra. Ha többen ismerik a stroke alapvető tüneteit, többen tudják, hogyan kell reagálni ezekre a tünetekre az EMS hívásával, ami végül növeli a reperfúziós terápia arányát. Ez várhatóan jelentősen javítja a stroke morbiditást és mortalitást, valamint csökkenti az egyéni szenvedést és a társadalmi költségeket.