뇌졸중 치료의 병원 전 지연에 대한 예측 인자

뇌졸중 인식 및 도움 요청 행동: 뇌졸중 치료의 병원 전 지연 예측 인자

Ane Bull Iversen, 공중 보건학과 및 신경과 일반 의료 진료 MD 섹션 Aarhus University 임상 의학과

감독자:

보 크리스텐슨(Bo Christensen) 교수, 오르후스 대학교 공중보건학과 일반의료진료과 박사

Grethe Andersen 교수, PhD, MD 신경과 임상의학과 Aarhus University

선임 연구원 Morten Bondo Christensen, PhD, MD 공중보건학 오르후스 대학교 일반진료 연구부서

교수 Søren Paaske Johnsen, PhD, MD 임상 건강 서비스 연구 센터 임상 의학 Aalborg 대학 및 Aalborg 대학 병원

배경 뇌졸중은 전 세계적으로 두 번째로 높은 사망 원인이며 장기 장애의 주요 원인입니다. 매년 덴마크에서는 12,000명이 뇌졸중을 앓습니다. 상당한 개인의 고통 외에도 뇌졸중은 사회에 상당한 비용을 초래합니다.

세계보건기구(WHO)는 인구 고령화로 인해 2025년 뇌졸중 유병률이 현저하게 증가할 것으로 추정했다. 이 개발은 뇌졸중 치료에서 개선 가능성이 있는 영역을 식별할 필요성을 증가시킬 것입니다. AIS에 대한 증상 발병 후 4.5~6시간(일부 최대 24시간) 이내에 시작된 급성 재관류 요법은 급성 뇌졸중 치료에 혁명을 일으켰고 전반적인 예후와 사망률을 상당히 개선했습니다. 그러나 덴마크 환자의 15-25%만이 급성 치료를 받을 수 있습니다. 이것은 주로 뇌졸중 센터에서 정맥 혈전 용해 및 혈관 내 치료를 위한 시간 창 외부에 표시되기 때문입니다. 뇌졸중 발병 후 처음 몇 시간 동안 기능적 독립 가능성이 급격히 감소하기 때문에 재관류 요법을 받는 환자에게는 시간이 가장 중요합니다.

병원 개인, 의사, 응급 의료 서비스(EMS) 및 대중을 교육하고 뇌졸중 센터 및 EMS 시스템을 재구성하여 뇌졸중의 병원 전 및 병원 내 지연을 줄이기 위한 수많은 시도가 있었습니다. 그럼에도 불구하고 환자가 병원에 ​​도착하기까지는 여전히 많은 시간이 소요됩니다. 병원 전 지연의 원인은 여러 가지가 있지만 대부분은 시스템 지연이 아닌 환자 의존적 요인과 관련이 있습니다. 많은 뇌졸중 환자는 자신의 증상을 뇌졸중의 징후로 인식하지 못하고 이러한 증상의 심각성과 즉시 EMS에 연락하는 것의 중요성을 이해하지 못합니다. 게다가 급성 인지 장애, 실어증 및/또는 편마비로 인해 주변 사람의 도움 없이는 의료 지원을 요청하기가 어렵습니다. 개인 차량 사용, 일반의(GP) 방문 또는 관망하는 태도와 같은 부적절한 도움 요청 행동으로 인해 병원 전 지연이 증가할 수도 있습니다.

환자와 구경꾼의 절반은 EMS에 연락하지 않고 GP나 근무 시간 외 GP에 대신 전화를 겁니다. 따라서 이러한 의료 서비스(예: GP) 뇌졸중 증상을 인식하고 즉시 환자를 뇌졸중 센터로 이송합니다. 최근 독일 연구에서 GP는 일반적으로 뇌졸중과 일과성 허혈 발작(TIA)을 의학적 응급 상황으로 인식했습니다. 그러나 뇌졸중 사례 시나리오를 사용할 때 명확한 뇌졸중 증상이 있는 환자의 2/3만이 의학적 응급 상황으로 회부되었습니다.

여러 연구에서 뇌졸중 지식과 도움을 구하는 행동에 대한 교육 캠페인의 효과를 평가했습니다. 많은 캠페인이 대중의 뇌졸중 증상에 대한 인식을 성공적으로 높였지만 행동 반응 개선에는 거의 효과가 없었습니다. 이것은 더 높은 수준의 지식이 긴급 상황에서 적절한 조치를 취할 필요가 없다는 것을 의미합니다. 한편, 최근 두 연구에서는 정확하게 보고된 뇌졸중 증상의 수와 구급차를 부를 의도 사이의 연관성을 발견했습니다. 또 다른 연구에서는 두 가지 핵심 뇌졸중 증상(안면 쇠약, 사지 쇠약 또는 언어 문제)을 기억하는 능력이 즉각적인 구급차 지원을 찾는 것과 관련이 있음을 발견했습니다. 뇌졸중 교육 캠페인이 혈관 재생 요법에 미치는 영향과 증상을 입원 시간으로 감소시키는 효과를 조사한 소수의 연구에서 일관성 없는 결과가 나타났습니다. 향후 뇌졸중 캠페인이 재관류 기간 내에 나타나는 환자 수에 영향을 미치려면 병원 전 지연 이유에 대한 자세한 지식을 갖는 것이 매우 중요합니다.

우리의 경험에 따르면 이전 연구에서는 환자와 방관자의 뇌졸중 지식에 대한 자세한 정보를 체계적으로 수집하고 이러한 데이터를 모든 환자에 대한 병원 전 단계의 완전한 시간 및 이벤트 매핑과 결합하지 않았습니다.

가설

1. 뇌졸중 치료의 병원 전 지연은 주로 다음에 의해 발생합니다.

   1. 환자 지연: 뇌졸중 증상을 응급 의료 서비스(EMS)에 즉시 연락해야 하는 심각한 질병의 징후로 인식하지 못하는 환자 및/또는 구경꾼.
   2. 시스템 지연: 전화 분류 및 진단 프로세스의 정확도가 낮습니다.
2. 전국적인 멀티미디어 뇌졸중 캠페인은 뇌졸중에 대한 일반적인 지식을 향상시키고 신속한 도움 요청 행동을 보장하며 EMS에 직접 전화하는 환자의 수를 늘릴 수 있습니다.

연구 계획

연구 1: 뇌졸중 증상 지식의 특성화, 도움을 구하는 행동 및 연속적인 뇌졸중 환자와 그 방관자의 코호트에서 병원 전 지연(단면 설명 연구).

목표:

1. 뇌졸중 환자와 주변인의 뇌졸중에 대한 지식을 탐색합니다.
2. 증상의 시작부터 병원 입원까지의 과정(EMS 및/또는 GP/시간외 GP와의 접촉 포함)과 병원 전 지연의 이유를 탐색합니다.

3. 뇌졸중 지식, 도움을 구하는 행동 및 혈관 재생 요법을 받는 것 사이의 연관성을 탐구합니다.

   주요 목표:

   결정:

   • 뇌졸중 환자/구경자 중 적어도 두 가지 뇌졸중의 핵심 증상(안면 마비, 사지 마비 및 실어증/구음장애로 정의됨)을 알고 있는 비율.
   • 직접 EMS 전화를 거는 뇌졸중 환자/방관자의 비율.

   보조 목표:

   결정:

   • 일선에서 GP 또는 근무 시간 외 GP와 접촉하는 뇌졸중 환자/방관자의 비율.
   • 일선에서 가족이나 친구에게 연락하는 환자의 비율.
   • 각 환자/방관자가 식별할 수 있는 뇌졸중 증상의 평균 수.
   • 전체적으로 증상 발생 3시간 이내에 병원에 도착한 환자의 비율이며, 환자가 직접적인 EMS 호출을 했는지 또는 적어도 핵심 뇌졸중 증상에 대해 알고 있었는지에 따라 계층화되었습니다.
   • 전반적으로 혈관재개통 치료를 받는 환자의 비율이며 환자가 직접 EMS 전화를 걸었는지 또는 적어도 핵심 뇌졸중 증상에 대한 지식이 있는지에 따라 계층화됩니다.
   • 뇌졸중 특성(뇌졸중 중증도, 뇌졸중 유형, 뇌졸중 편측화), 이전 뇌졸중의 병력 및/또는 사회경제적 상태가 병원 전 지연과 관련이 있는지 여부.

   방법:

   오르후스 대학병원 신경과의 뇌졸중 환자 30명과의 상세한 예비 인터뷰를 기반으로 연구자들은 뇌졸중 위험 요인, 뇌졸중 증상 및 도움 요청 행동에 대한 환자와 주변인 모두의 지식을 평가하는 구조화된 인터뷰를 개발했습니다. .

   인터뷰는 배경 인구 통계학적 특성 및 임상 정보와 결합됩니다. 조사관은 환자의 의료 기록(EPJ)과 덴마크 뇌졸중 등록부(DSR)를 사용하여 이 양식을 작성합니다. 증상 시작부터 뇌졸중 센터 입원까지 환자의 경로를 등록하면 타임라인에 대한 완전한 개요를 제공할 것입니다.

   구급차로 도착한 환자의 경우 조사관은 병원 전 환자 저널(PPJ)을 사용하여 병원 전 지연의 여러 단계를 문서화합니다. GP와 접촉한 환자의 경우, GP는 첫 접촉부터 환자가 병원에 ​​입원할 때까지의 시간 및 사건 경로를 탐색하기 위한 전자 설문지를 받게 되며, 또는 환자/방관자가 EMS에 연락하도록 권장합니다. GP는 완성된 설문지를 반환하는 대가로 보수를 받을 것이며 조사관은 80%의 응답률을 예상합니다. 시간 외 GP와 접촉한 환자의 경우 조사관은 시간 외 의료 기록을 사용합니다. GP, 근무 시간 외 GP 또는 EMS에 대한 연락처 수가 등록됩니다.

   환자 및 방관자 선택:

   AIS, 일과성허혈발작(TIA) 및 뇌내출혈(ICH)이 있는 모든 연속 환자(및 방관자)가 해당 기간 동안 Aarhus University Hospital 및 West Jutland 지역 병원(Holstebro)의 신경과 및 혈관 외래 환자 클리닉에 입원했습니다. 2018년 1월 28일 - 2018년 5월 10일 인터뷰 예정.

   조사관은 3개월 동안 총 500명의 적격 환자와 300명의 구경꾼이 포함될 것으로 예상합니다. 급성 병원 내 뇌졸중 단계에서 환자를 면담합니다.

   방관자는 환자가 아플 때 환자와 함께 있었거나 환자가 부른 사람으로 정의됩니다. 이는 일반적으로 가까운 친척이지만 친구, 대학 또는 가정 간호의 간호사가 될 ​​수도 있습니다. 구경꾼을 직접 또는 전화로 면담하기 위해 모든 노력을 기울일 것입니다.

   포함/제외 기준: 다른 섹션 참조

   회견:

   구조화된 인터뷰는 숙련된 연구 간호사 또는 오르후스 대학 병원(AUH) 또는 서부 유틀란트 지역 병원(Holstebro) 신경과의 연구 의사가 수행합니다.

   연구 2: 전국적인 뇌졸중 인식 캠페인 시작 전과 6개월 후의 뇌졸중 인식 및 도움 요청 행동.

   목표: 시작 6개월 후 전국 캠페인의 즉각적인 효과를 평가합니다.

   주요 목표:

   결정

   • 뇌졸중 캠페인이 뇌졸중 환자와 일차 EMS 호출을 하는 방관자의 비율을 증가시켰는지 여부.
   • 뇌졸중 캠페인이 뇌졸중 환자, 방관자 및 뇌졸중의 위험 요인을 가진 환자의 비율을 증가시켰는지 여부는 뇌졸중의 최소 두 가지 핵심 증상을 알고 있습니다.

   보조 목표:

   연구 1의 목표

   방법:

   전국적인 뇌졸중 인식 캠페인은 2019년과 2020년에 운영될 예정이며 TrygFonden과 협력하여 덴마크 소생술 위원회 네트워크를 통해 조직됩니다. TrygFonden은 덴마크 인구의 더 나은 건강과 안전에 기여하는 프로젝트를 지원합니다. 응급 처치 과정에서 연구 프로젝트에 이르기까지. 이 캠페인과 동시에 덴마크 지역은 EMS와 구급대원의 뇌졸중 식별을 높이고 병원 전 시간 지연을 줄이기 위해 병원 전 조직과 급성 뇌졸중 병원 간의 전국적인 네트워킹을 주도했습니다.

   이 이니셔티브는 2017년에 시작되어 2018년과 몇 년 동안 계속될 것입니다. 따라서 뇌졸중 인식 캠페인은 뇌졸중 의료 전문가와 공공 서비스가 협력하는 최적의 상황에서 운영될 것입니다.

   연구자들은 앞서 설명한 연구 1의 결과를 비교하여 캠페인의 효과와 병원 전 서비스의 최적화를 평가하고 캠페인이 6개월 동안 진행된 2020년에 유사한 연구를 수행할 예정입니다.

   방법론적 고려 사항

   샘플 크기 계산:

   연구 1(및 2):

   샘플 크기 계산은 뇌졸중 지식을 조사하고 급성 뇌졸중 환자의 행동을 찾는 데 도움을 주는 파일럿 연구의 데이터를 기반으로 합니다. EMS에 직접 전화를 건 뇌졸중 환자(구경자)의 비율은 40%였다. 전국적인 뇌졸중 캠페인 후 직접 EMS 전화를 거는 환자/방관자의 절대적인 15% 증가를 감지하려면 80%의 검정력과 5%의 유의 수준에서 최소 346개의 표본 크기가 필요합니다. 뇌졸중 전 mRS(modified Rankin Scale) ≥ 3인 환자를 설명하기 위해 연락할 수 없는 환자와 조사자 참여를 원하지 않는 환자/방관자가 따라서 500명의 환자와 300명의 방관자를 포함할 계획입니다.

   계획된 통계 분석:

   코호트 특성은 적절한 경우 백분율 또는 중앙값 및 사분위수 범위(Q1-Q3)를 사용하여 요약됩니다. 비정규 분포 및/또는 분산이 다른 데이터는 Mann-Whitney U-테스트를 ​​사용하여 비교됩니다. 또한 잠재적 교란 요인을 조정하여 다변수 선형 및 이진 회귀를 사용하여 비교합니다.

   데이터 처리 및 기록:

   모든 연구 데이터는 연구 식별 번호를 통한 식별과 함께 전자 사례 보고서 양식(REDCap)에 기록됩니다. 이 연구는 개인 데이터 처리에 관한 덴마크법에 규정된 규칙 및 규정에 따라 관리됩니다. 덴마크 데이터 보호 기관에서 승인을 받았습니다. 개인 데이터는 외국과 공유되지 않습니다.

   환자 참여는 의료 기록에 기록됩니다. 데이터는 15년 후에 삭제됩니다.

   타당성 ABI(PhD-fellow, M.D. Ane Bull Iversen)는 "급성 질환"의 일부가 될 것입니다. 이 그룹은 Aarhus University 공중 보건부 일반 진료 연구 단위의 Morten Bondo Christensen 박사 선임 연구원, GP, PhD가 이끄는 그룹입니다. 또한 주 지도교수인 GP, PhD Bo Christensen이 고용되어 있습니다. 그룹과 학술 환경은 전체 박사 과정 동안 이 프로젝트를 완벽하게 지원하기 위해 일반 진료 의학, 역학, 데이터 관리 및 생물 통계학에 필요한 전문 지식을 보유하고 있습니다.

   ABI는 오르후스 대학 병원의 신경과에서 근무할 예정이며 공동 감독관인 Grethe Andersen은 덴마크 뇌졸중 센터의 교수이자 책임자입니다. 공동 감독관인 Søren Paaske Johnsen은 Aalborg University 및 Aalborg University Hospital의 임상 의학과 교수입니다.

   ABI는 구조화된 인터뷰 및 설문지의 개발 및 실행과 다른 부서와의 협력을 담당할 것입니다. 그녀는 또한 데이터 수집 및 데이터 분석을 담당할 것입니다. 그녀는 박사 학위 논문을 쓰는 것 외에도 모든 논문의 초고와 최종 버전을 작성하는 책임을 지게 됩니다.

   ABI는 일반진료 레지던트 의사입니다. 그녀는 18개월의 일반 의학 전문 교육을 통해 일반 진료에 대한 임상 경험을 얻었습니다.

   윤리 및 승인 덴마크 데이터 보호 기관 및 덴마크 일반의 대학의 다중 진료 연구 위원회에서 승인을 얻습니다. 중앙 덴마크 지역 보건 연구 윤리 위원회의 승인은 필요하지 않습니다.

   이코노미 TrygFonden의 보조금은 3년 동안 박사 과정 연구원과 시간제 연구 간호사의 급여 대부분을 충당합니다. 연구 그룹은 중앙 덴마크 지역의 일반 진료에서 품질 개선 및 지속적인 의료 교육을 위한 위원회와 덴마크 일반의 대학의 다중 진료 연구 위원회로부터 보조금을 받았습니다. (설문지 응답에 대해 참여 GP를 보상하기 위한 가장 최근의 금액).

   출판 정책 부정적인, 결정적이지 않은, 긍정적인 연구 결과는 가능한 한 광범위하게 배포될 것입니다. 이는 국제 피어 리뷰 저널, 컨퍼런스 프레젠테이션 및 보도 자료(해당하는 경우)에 과학 논문을 게시함으로써 이루어집니다.

   관점 이 연구는 뇌졸중 환자, 방관자 및 뇌졸중에 걸릴 위험이 높은 사람, 뇌졸중에 대한 지식 및 도움을 구하는 행동에 대한 새로운 정보를 제공할 것입니다. 뇌졸중 치료에서 병원 전 지연을 유발하는 요인에 대한 더 많은 지식이 확보되면 연구자들은 향후 뇌졸중 환자의 결과를 개선하기 위해 어떤 영역에 집중해야 하는지도 알게 될 것입니다.

   이 프로젝트의 일부는 일반적인 지식과 도움을 구하는 행동에 영향을 미칠 것으로 예상되는 TrygFondens 전국 뇌졸중 캠페인의 효과를 조사할 것입니다. 더 많은 사람들이 뇌졸중의 핵심 증상에 대해 알게 된다면 더 많은 사람들이 이러한 증상에 대처하는 방법을 EMS에 문의하여 결국 재관류 치료율을 높일 것입니다. 이것은 뇌졸중 이환율과 사망률을 상당히 개선하고 개인의 고통과 사회적 비용을 모두 줄일 것으로 예상됩니다.