Assiut大学医院慢性肾病和血液透析患者血小板减少症的危险因素

血小板减少症被定义为血小板计数低于 150,000/mm3，可能是由于血小板生成减少、血小板破坏增加或脾隔离所致。 血小板减少症的严重程度分为轻度（血小板计数高于 70,000/mm3）或重度（血小板计数低于 20,000/mm3）。 虽然计数高于 50,000/mm3 的个体通常无症状，但严重情况下可导致各种形式的出血，如粘膜、颅内、胃肠道和泌尿生殖道出血。

终末期肾病（ESRD）与血小板计数和功能异常相关。 导致 ESRD 血小板减少的病因包括尿毒症、失血、败血症和肝素治疗。

由于透析膜与血小板相互作用，引发粘附、聚集和激活，血液透析（HD）也被认为是血小板减少症的潜在原因。

近几十年来，肾脏替代疗法得到了改善，特别是使用合成的和高度生物相容性透析膜。 在血液透析治疗期间，患者会接触透析回路的各种成分，血小板减少症并不少见。血小板源自巨核细胞，是血流中存在的细胞碎片。 从骨髓中释放后，它们在脾脏中储存24至48小时。 脾脏保存着大约 30% 的循环血小板，其寿命通常约为 7 天。 巨噬细胞将血小板从血流中清除。正常情况下，外周血中的血小板计数范围为 150,000 至 450,000/mm3。

血小板计数减少是由于骨髓生成减少、血小板破坏增加以及药物或饮酒等其他因素导致血小板计数减少所致。 巨核细胞数量的变化表明破坏或产生的变化。 无论透析膜材料如何，血液透析在一次治疗期间都会导致血小板计数减少 15%，治疗后由于粘附和补体激活等因素会恢复正常肝素诱导的血小板减少症 (HIT) 是一种导致血小板减少症的病症。血栓前状态，尤其影响接受血液透析 (HD) 的慢性肾病 (CKD) 患者。当血小板因子 4 (PF4) 和肝素复合物的抗体与血小板上的片段晶体 γRIIA 受体 (FcγRIIA) 结合时，就会发生肝素诱导的血小板减少症 (HIT)和单核细胞开始高凝状态，可能导致血栓形成。 在接受普通肝素治疗的患者中经常检测到 PF4-肝素复合物的抗体。 骨科手术、较低的血小板计数和较高滴度的 PF4-肝素抗体已被证明是增加 HIT 血栓形成风险的并发因素。 研究发现，血液透析、自身免疫性疾病、痛风、心力衰竭、静脉注射肝素以及使用肝素超过 5 天会增加内科患者诊断 HIT 的风险。 血液透析过程中可能会发生血小板的大量活化。 血小板表面标记显示血小板脱颗粒的证据。 由于血液暴露于滚子泵部分而发生一些活化，并且微泡可能发挥作用。重复使用的透析器或含有合成膜的透析器或含有纤维素膜的透析器似乎会减少血小板活化。 然而，聚砜和其他合成膜可以证明相当程度的血小板活化。 聚砜膜之间的活化量可能有很大差异，具体取决于制造商和聚乙烯吡咯烷酮含量。 在透析器血液流出管线中检测到血小板-血小板和血小板-白细胞聚集体，这些对微循环的影响尚不清楚。 通常，血小板计数在透析的第一个小时内略有下降，但在透析结束时大部分恢复到初始值。 最近与透析相关的血小板减少症的病例大多与聚砜膜有关，尤其是通过电子束灭菌的聚砜膜。 HD 患者感染慢性乙型肝炎病毒 (HBV) 和丙型肝炎病毒 (HCV) 的风险也更大，在发展中国家患病率要高得多。 血小板减少症是慢性病毒性肝炎（CVH）最常见的并发症之一。 它似乎继发于肝硬化中的脾功能亢进、免疫介导机制、剪切应力、纤溶亢进、细菌易位、脓毒症、骨髓中血小板产生的病毒抑制以及血小板生成素减少。 血小板减少症会干扰抗病毒治疗期间的干扰素。 溶血性尿毒症综合征通常表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少和肾功能损害三联征，而无出血性腹泻。 鲜为人知的是由于血管通透性异常导致的肾外并发症，尽管这些并发症是患者发病和死亡的主要原因。 此外，人们越来越认识到该疾病可能表现为高血压或肾功能损害，但没有或轻度血小板减少和微血管病性溶血性贫血。 对非典型溶血性尿毒症综合征全谱的认识可能有助于在严重并发症或死亡发生之前进行诊断和治疗。 脓毒症是全球健康负担，需要重症监护。 众所周知，脓毒症中的血小板减少症会增加发病率和死亡率。 已经在动物模型和人体中进行了多项研究，以了解败血症导致血小板减少的机制。 最近的研究表明，抑制血小板减少症可以改善脓毒症患者的预后。 除了使用复苏措施、抗生素和去除血小板减少诱导剂之外，了解这些机制以确定使用新治疗方式的目标可能有助于我们改善脓毒症的预后。

当某些药物破坏血小板或干扰身体制造足够血小板的能力时，就会发生药物引起的血小板减少症。 药物引起的血小板减少症有两种类型：免疫性和非免疫性。 如果药物导致身体产生抗体，这些抗体会寻找并破坏血小板，这种情况称为药物引起的免疫性血小板减少症。 肝素是一种血液稀释剂，是药物引起的免疫性血小板减少症的最常见原因。如果药物阻止骨髓产生足够的血小板，则这种情况称为药物引起的非免疫性血小板减少症。 化疗药物和一种名为丙戊酸的癫痫药物可能会导致这个问题。 其他引起药物性血小板减少症的药物包括：速尿、金、非甾体抗炎药、青霉素、奎尼丁、奎宁、雷尼替丁、磺胺、他汀类药物 多次创伤后患者的血小板计数通常较低，主要是由于失血和稀释。

血小板生成素是循环血小板质量的主要调节剂。 据报道，在几种临床情况下，血小板减少症与循环血小板质量之间呈负相关。 由于血小板结合并内在化血小板减少症，因此提出了血小板减少症的血小板依赖性调节。 因此，急性失血应伴有血小板减少症升高，将测量血清血小板减少症、血小板、白介素6（IL-6）和血管内皮生长因子（VEGF）。 在多处创伤患者中，血小板计数降低后，血清 TPO 迅速增加。 这符合循环 TPO 和血小板质量之间反馈调节的概念。