Rizikové faktory trombocytopenie u pacientů s chronickým onemocněním ledvin a hemodialyzovaných pacientů v univerzitních nemocnicích Assiut

Trombocytopenie je definována jako počet krevních destiček pod 150 000/mm3 a může být důsledkem snížené produkce krevních destiček, zvýšené destrukce krevních destiček nebo sekvestrace sleziny. Závažnost trombocytopenie je kategorizována jako mírná (počet krevních destiček nad 70 000/mm3) nebo závažná (počet krevních destiček pod 20 000/mm3). Zatímco jedinci s počtem nad 50 000/mm3 jsou často asymptomatičtí, závažné případy mohou vést k různým formám krvácení, jako je slizniční, intrakraniální, gastrointestinální a genitourinární krvácení.

Onemocnění ledvin v konečném stadiu (ESRD) je spojeno s abnormalitami jak počtu krevních destiček, tak funkce. Etiologické faktory přispívající k trombocytopenii u ESRD zahrnují urémii, krevní ztrátu, sepsi a léčbu heparinem.

Hemodialýza (HD) byla také identifikována jako potenciální příčina trombocytopenie v důsledku interakce dialyzačních membrán s krevními destičkami, která spouští adhezi, agregaci a aktivaci.

Renální substituční terapie se v posledních desetiletích zlepšila, zejména použitím syntetických a vysoce biokompatibilních dialyzačních membrán. Během hemodialyzační léčby jsou pacienti vystaveni různým složkám dialyzačního okruhu a trombocytopenie není neobvyklá. Krevní destičky, pocházející z megakaryocytů, jsou buněčné fragmenty přítomné v krevním řečišti. Po uvolnění z kostní dřeně jsou uloženy ve slezině na 24 až 48 hodin. Slezina obsahuje přibližně 30 % cirkulujících krevních destiček, které mají typicky životnost přibližně 7 dní. Krevní destičky jsou odstraňovány z krevního řečiště makrofágy. Počet krevních destiček se za normálních podmínek pohybuje od 150 000 do 450 000/mm v periferní krvi.

Snížený počet krevních destiček nastává v důsledku snížené produkce kostní dřeně, zvýšené destrukce krevních destiček a dalších faktorů, jako je konzumace drog nebo alkoholu, přispívají ke snížení počtu krevních destiček. Změna počtu megakaryocytů indikuje změny v destrukci nebo produkci. Hemodialýza může vést k 15% snížení počtu krevních destiček během sezení s následným zotavením po léčbě v důsledku faktorů, jako je adheze a aktivace komplementu, bez ohledu na materiál dialyzační membrány Heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT) je stav, který vede k protrombotický stav, zejména postihující pacienty s chronickým onemocněním ledvin (CKD) podstupující hemodialýzu (HD). Heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT) nastává, když se protilátky proti destičkovému faktoru 4 (PF4) a heparinové komplexy navážou na fragmentové krystaloidní γRIIA receptory (FcyRIIA) na krevních destičkách a monocyty k zahájení hyperkoagulačního stavu, který může způsobit trombózu. U pacientů léčených nefrakcionovaným heparinem jsou často detekovány protilátky proti komplexům PF4-heparin. Ukázalo se, že ortopedické operace, nižší počet trombocytů a vyšší titr protilátek proti PF4-heparinu jsou souběžnými faktory, které zvyšují riziko trombózy u HIT. Bylo zjištěno, že hemodialýza, autoimunitní onemocnění, dna, srdeční selhání, intravenózní podání heparinu a více než 5 dní užívání heparinu zvyšují riziko diagnózy HIT u lékařských pacientů. V průběhu hemodialýzy může dojít k podstatné aktivaci krevních destiček. Povrchové markery krevních destiček vykazují známky degranulace krevních destiček. K určité aktivaci dochází v důsledku vystavení krve segmentu válcové pumpy a roli mohou hrát mikrobubliny. Zdá se, že aktivace krevních destiček je snížena u opakovaně používaných dialyzátorů nebo u dialyzátorů obsahujících syntetické versus celulózové membrány. Nicméně u polysulfonových a jiných syntetických membrán lze prokázat značný stupeň aktivace krevních destiček. míra aktivace se může mezi polysulfonovými membránami podstatně lišit v závislosti na výrobci a obsahu polyvinylpyrrolidonu. Agregáty trombocytů a trombocytů a trombocytů a leukocytů byly detekovány v potrubí odtoku krve z dialyzátoru a jejich důsledky pro mikrocirkulaci nejsou známy. Typicky se počet krevních destiček během první hodiny dialýzy mírně sníží, ale většinou se vrátí na původní hodnoty na konci dialýzy. Nejnovější případy trombocytopenie spojené s dialýzou byly s polysulfonovými membránami, zejména polysulfonovými membránami sterilizovanými elektronovým paprskem. Pacienti s HD také nesou větší riziko, že se budou prezentovat chronickou infekcí virem hepatitidy B (HBV) a virem hepatitidy C (HCV), s mnohem vyšší prevalencí v rozvojových zemích. Trombocytopenie je jednou z nejrozšířenějších komplikací chronické virové hepatitidy (CVH). Zdá se sekundární k hypersplenismu u cirhózy, imunitně zprostředkovaných mechanismů, smykového stresu, hyperfibrinolýzy, bakteriální translokace, sepse, virové suprese tvorby krevních destiček v kostní dřeni a snížení trombopoetinu. Trombocytopenie interferuje s interferonem během antivirové léčby. hemolyticko-uremický syndrom se běžně projevuje triádou mikroangiopatické hemolytické anémie, trombocytopenie a poruchy funkce ledvin bez předchozího hemoragického průjmu. Méně známé jsou extrarenální komplikace způsobené abnormální vaskulární permeabilitou, ačkoli jsou hlavní příčinou morbidity a mortality pacientů. Kromě toho se stále více uznává, že onemocnění se může projevovat hypertenzí nebo poruchou funkce ledvin s žádnou nebo mírnou trombocytopenií a mikroangiopatickou hemolytickou anémií. Povědomí o celém spektru atypického hemolyticko-uremického syndromu může usnadnit jeho diagnostiku a léčbu dříve, než dojde k závažným komplikacím nebo úmrtí. Sepse je globální zdravotní zátěž, která vyžaduje intenzivní lékařskou péči. Je dobře známo, že trombocytopenie při sepsi zvyšuje morbiditu i mortalitu. Bylo provedeno několik studií jak na zvířecích modelech, tak na lidech, abychom pochopili mechanismus, kterým sepse způsobuje trombocytopenii. Nedávné studie ukázaly, že inhibice trombocytopenie zlepšuje výsledky u pacientů se sepsí. Pochopení těchto mechanismů pro identifikaci cílů při použití novějších léčebných modalit kromě použití resuscitačních opatření, antibiotik a odstranění činidla vyvolávajícího trombocytopenii by nám mohlo potenciálně pomoci zlepšit výsledky u sepse.

Trombocytopenie vyvolaná léky nastává, když některé léky ničí krevní destičky nebo narušují schopnost těla vytvářet si jich dostatek. Existují dva typy trombocytopenie vyvolané léky: imunitní a neimunitní. Pokud lék způsobí, že tělo produkuje protilátky, které vyhledávají a ničí krevní destičky, tento stav se nazývá imunitní trombocytopenie vyvolaná léky. Heparin, ředidlo krve, je nejčastější příčinou lékem indukované imunitní trombocytopenie Pokud lék brání kostní dřeni v tvorbě dostatečného množství krevních destiček, nazývá se tento stav lékem indukovaná neimunitní trombocytopenie. Chemoterapeutické léky a záchvatový lék nazývaný kyselina valproová mohou vést k tomuto problému. Mezi další léky, které způsobují trombocytopenii vyvolanou léky, patří: furosemid, zlato, NSAID, penicilin, chinidin, chinin, ranitidin, sulfonamid, statiny Počet krevních destiček je u pacientů po mnohočetném traumatu pravidelně nízký, hlavně kvůli ztrátě krve a zředění.

Trombopoetin je hlavním regulátorem hmoty krevních destiček v oběhu. Za několika klinických podmínek byla hlášena inverzní korelace mezi trombocytopenií a množstvím cirkulujících krevních destiček. Protože krevní destičky vážou a internalizují trombocytopenii, byla navržena regulace trombocytopenie závislá na krevních destičkách. Akutní ztráta krve by tedy měla být doprovázena zvýšenou trombocytopenií. Bude měřena sérová trombocytopenie, krevní destičky, interleukin-6 (IL-6) a vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF). U pacientů s mnohočetným traumatem je nízký počet krevních destiček následován rychlým zvýšením TPO v séru. To zapadá do konceptu zpětnovazební regulace mezi cirkulujícím TPO a hmotou krevních destiček.