TAME-PD - Fyzikální terapie, atomoxetin a methylfenidát pro zlepšení chůze a rovnováhy u Parkinsonovy choroby (TAME-PD)

Porucha chůze a posturální nestabilita představují hlavní zdroje invalidity u Parkinsonovy nemoci (PD). Hlavním důsledkem je zvýšená míra závislosti na aktivitách každodenního života a zvýšené riziko pádu. Asi 87 % pacientů zažije během nemoci alespoň jeden pád, 65 % úraz, který vyžaduje vyšetření na pohotovosti, a až 33 % utrpí jednu nebo více zlomenin.

Pedunculopontine nucleus, locus ceruleus, frontální mozková kůra a striatum hrají kritickou roli v chůzi a rovnováze, přičemž hlavními neurotransmitery jsou dopamin, noradrenalin a acetylcholin. Ke zlepšení tedy teoreticky může přispět zvýšená dostupnost dopaminu v nigrostriatální dráze a zvýšená likvidace centrálního noradrenalinu a acetylcholinu v locus ceruleus.

Methylfenidát a atomoxetin jsou inhibitory zpětného vychytávání dopaminu a noradrenalinu schválené pro léčbu poruch pozornosti. Je zajímavé, že rostoucí literatura naznačuje slibnou roli těchto léků při chůzi a rovnováze u PD. Tři otevřené studie uváděly účinnost methylfenidátu při poruše chůze u pacientů s PD. Auriel et al použili jednorázovou dávku 20 mg methylfenidátu u 23 pacientů a zjistili zlepšení rychlosti chůze, variabilitu času kroku a časovanou chůzi. Ve druhé studii dostalo 5 pacientů jednu 10mg dávku methylfenidátu a bylo zaznamenáno zlepšení celkové doby chůze, celkové doby zmrazení, počtu epizod zmrazení a doby chůze bez zamrznutí. Další studie, která hodnotila dávku 50 až 80 mg methylfenidátu po dobu 3 měsíců u 17 pacientů podstupujících souběžnou hlubokou mozkovou stimulaci, zjistila zlepšení jak v časované chůzi, tak v počtu mrazivých epizod.

Jediná randomizovaná klinická studie s methylfenidátem však ukázala jiný výsledek. V této 6měsíční, placebem kontrolované, dvojitě zaslepené studii bylo vyšetřeno 23 subjektů s PD a středně těžkou poruchou chůze. Subjekty byly náhodně přiřazeny k vysoké dávce methylfenidátu (maximálně až 80 mg/den) nebo placebu po dobu 12 týdnů a po 3 týdnech vymývání byly převedeny. Primárním výsledným měřítkem byla změna složeného skóre chůze získaného pomocí GAITrite (systém, který byl vyvinut pro měření a záznam časových a prostorových parametrů chůze pomocí chodníku dlouhého přibližně 3 metry s mřížkami vestavěných senzorů citlivých na tlak připojených k osobní počítač). Zkoušku dokončilo sedmnáct pacientů. Po 12 týdnech nedošlo k žádné změně ve složeném skóre chůze nebo jakékoli ze sekundárních nebo průzkumných proměnných, jako je únava, ztuhnutí, deprese a denní ospalost; v rané fázi studie však bylo zaznamenáno určité zlepšení.

Rozpor mezi výsledky otevřených studií a randomizované studie lze vysvětlit dávkou methylfenidátu podstatně vyšší v RCT ve srovnání s prvními dvěma otevřenými studiemi. Zatímco pacienti v RCT dostávali alespoň 65 mg/den, pacienti v prvních dvou otevřených studiích dostávali 10-20 mg/den. Předpokládá se, že účinnost methylfenidátu a atomoxetinu se mění v závislosti na podané dávce. Komplexní farmakodynamika inhibitorů zpětného vychytávání dopaminu a noradrenalinu v přítomnosti jiných dopaminergních terapií, jako je Levodopa nebo agonista dopaminu, může vyvolat rozdíly v odpovědi na podanou dávku. Během rané fáze RCT, kdy bylo zaznamenáno zlepšení trendu, byly používány menší dávky methylfenidátu, protože pacienti byli titrováni na svou konečnou dávku. Nízké chronické dávky methylfenidátu nebyly testovány na zlepšení chůze a rovnováhy u PD v žádné studii.

V dosud jedné pilotní studii hodnotící atomoxetin pro zmrazení chůze byl zaznamenán trend ke zlepšení na stupnici chůze a rovnováhy (GABS). Tato studie však byla nedostatečná, protože se studie zúčastnilo pouze pět pacientů.

Současně různé modality fyzikální terapie (PT) prokázaly zlepšení chůze a rovnováhy u PD. Systematický přehled z databáze Cochrane dospěl k závěru, že různé fyzioterapeutické intervence byly během tří měsíců lepší než placebo, pokud jde o rychlost, dvou nebo šestiminutový test chůze, délku kroku, Timed Up & Go, test funkčního dosahu, Berg Balance Scale a klinický lékař. - hodnocení UPDRS. Stupeň zlepšení se lišil v závislosti na intervenci a výsledné míře, v rozmezí od 10 do 30 %.

Podle nejlepšího vědomí výzkumníků nebyla kombinace medikace a fyzikální terapie nikdy dříve hodnocena v chůzi a rovnováze u PD.