Zkouška tadalafilu, tamsulosinu a kombinace pro nasazení přístupového pouzdra

Technologická vylepšení, jako je miniaturizace a vývoj duálních ureteroskopů, zlepšily schopnost urologů léčit urolitiázu1. Kvalita flexibilní ureterorenoskopie je závislá na adekvátní vizualizaci horních močových cest. Adekvátní výplach a vizualizace jsou ohroženy úlomky z fragmentace kamenů a/nebo jakýmkoli krvácením během léčby. Naštěstí použití ureterálního přístupového pouzdra (UAS) zvyšuje průtok výplachu a snižuje intrarenální tlak 2.

Technologie ureterálních přístupových pochev byla výrazně vylepšena členem našeho vyšetřovacího týmu (RVC), čímž se stala široce přijatelnou3-5. Konstrukční změny umožnily snadnější nasazení přístupové pochvy a novější design byl vyroben tak, aby byl odolný proti zalomení. Tato iterace zařízení se snadno rozvine přes vodicí drát a má různé délky, takže může být v každém případě přenesena na úroveň kamene. Dnešní ureterální přístupové pochvy mají velikost od 11-francouzského do 16-francouzského průměru. Bylo prokázáno, že použití ureterálního přístupového sheathu zkracuje dobu během operace, poskytuje vyšší míru bezkremene, přináší nižší náklady díky kratší době na operačním sále a vede k menšímu počtu sekundárních výkonů5,6. Přístupová pochva by také teoreticky měla snižovat riziko infekce močových cest v důsledku sníženého intrarenálního tlaku, což má za následek méně pyelovenózní a menší pyelolymfatický zpětný tok. A konečně, použití přístupového pouzdra minimalizuje poškození křehkého flexibilního ureteroskopu a tím zvyšuje jeho životnost a zároveň snižuje náklady na opravy7.

Navzdory výše uvedeným zjištěním nebylo použití UAS všeobecně přijato. Jediná studie provedená Traxerem a kol. prokázala výskyt poranění ureteru nízkého stupně při použití UAS byl 46 % a výskyt vážných poranění (tj. uroteliální trhliny) se vyskytly u 13 %8. Následná studie provedená stejnou skupinou však neprokázala žádný důkaz opožděné dlouhodobé tvorby ureterální striktury; ve skutečnosti u pacientů, kteří měli nasazené ureterální přístupové pouzdro, bylo riziko pooperačních komplikací nižší9. Další studie dále ukázaly, že míra tvorby ureterální striktury po použití ureterálního přístupového pouzdra je 1,4 % ve srovnání s výchozí frekvencí 1–3 % během rutinní ureteroskopie bez přístupového pouzdra10. Ve výše uvedené studii došlo k solitárnímu výskytu postureterální přístupové ureterální striktury v ureteropelvické junkci u pacienta, který podstoupil čtyři endoskopické výkony pro struvitové kameny; u všech čtyř operací byl přístupový sheath nasazen na úrovni ilických cév hluboko pod místem striktury pacienta10. Je třeba poznamenat, že prasečí modely ukázaly pokles ureterálního průtoku krve po akutním nasazení velkého přístupového pouzdra, avšak postupem času se průtok normalizoval a při sledování nedošlo k žádnému zvýšení tvorby ureterální striktury po výkonu11.

Většina urologů, kteří umísťují ureterální přístupové pouzdro, tak činí bez jakékoli předchozí léčby pro relaxaci ureteru. V našem ústavu vyšetřovatelé běžně používají alfa-blokátory (tamsulosin) jako doplňkovou léčebnou terapii k případnému uvolnění ureterálního svalu; léčba se zahajuje týden před operací, protože trvá pět dní, než lék dosáhne ustáleného stavu. Podle zkušeností výzkumníka jsou tímto přístupem schopni umístit větší ureterální přístupové pochvy (tj. velikosti 14 a 16 French). Navíc vyšetření močovodu na konci výkonu ukázalo minimální účinek umístění přístupového sheathu; do dnešního dne se studijnímu týmu nevrátil žádný pacient s postprocedurální ureterální strikturou. Je třeba poznamenat, že praxí vyšetřovatele je, že pokud existuje jakýkoli odpor vůči nasazení ureterálního přístupového pouzdra, použije se pouzdro menší velikosti; pokud by menší pouzdro narazilo na odpor při průchodu, zavede se ureterální stent a výkon se o týden odloží. Umístění stentu do močovodu usnadňuje následné umístění přístupového sheathu8,12.

Existuje rozsáhlá literatura o úloze léčiv alfa-blokátorů na relaxaci hladkého svalstva ureteru13. To je způsobeno četnými alfa-1 receptory podél močovodu, zejména v distálním močovodu14,15. Tyto poznatky původně vedly k rozvoji lékařské expulzivní terapie při léčbě ureterálních kamenů. Několik metaanalýz ukázalo, že alfa-blokátory napomáhají průchodu distálních ureterálních konkrementů v rozsahu 5-10 mm, v kratším čase a s menší bolestí. Nejrozsáhleji studovaným lékem v tomto ohledu byl tamsulosin Kromě alfa blokády nedávné studie in vitro ukázaly, že inhibitory fosfodiesterázy-5 (PDE-5), jako je tadalafil, běžně známý pod obchodním názvem Cialis, také usnadňují relaxaci močovodů18- 20. To bylo podloženo klinickými studiemi, které ukázaly, že sildenafil ve srovnání s placebem zlepšil průchod kamenů o 27 %21. Dále, když byl k tamsulosinu přidán tadalafil, výsledkem bylo zlepšení průchodnosti kamenů; kombinované léky byly dobře snášeny22,23.