Forsøg med tadalafil, tamsulosin og kombination til installation af adgangshylster

Teknologiske forbedringer såsom miniaturisering og udvikling af ureteroskoper med dobbelt lumen har forbedret urologernes evne til at behandle urolithiasis1. Kvaliteten af ​​fleksibel ureterorenoskopi er afhængig af tilstrækkelig visualisering af de øvre urinveje. Tilstrækkelig irrigation og visualisering kompromitteres af snavs fra stenfragmentering og/eller blødninger under behandlingen. Heldigvis øger brugen af ​​en ureteral access sheath (UAS) skyllemiddelstrømmen og reducerer det intrarenale tryk 2.

Ureteral access sheath teknologi blev væsentligt forbedret af et medlem af vores undersøgelsesteam (RVC) og gjorde det derved mere acceptabelt3-5. Designændringerne muliggjorde nemmere anvendelse af adgangshylsteret, og det nyere design blev lavet til at være knækbestandigt. Denne iteration af enheden kan let placeres over en guidewire og har varierende længder, således at den kan føres til stenens niveau i hvert tilfælde. Nutidens ureterale adgangskeder varierer i størrelse fra 11-fransk til 16-fransk i diameter. Brugen af ​​en ureteral adgangsskede har vist sig at reducere den intraoperative tid, give højere stenfrie rater, medføre færre omkostninger på grund af kortere operationsstuetider og føre til færre sekundære procedurer5,6. Adgangsskeden skulle også i teorien sænke risikoen for urinvejsinfektion på grund af nedsat intrarenalt tryk, hvilket resulterer i mindre pyelovenøs og mindre pyelolymfatisk tilbagestrømning. Endelig minimerer brugen af ​​en adgangshylster skader på det skrøbelige fleksible ureteroskop og forlænger dermed deres levetid, samtidig med at reparationsomkostningerne reduceres7.

På trods af ovenstående resultater er brugen af ​​UAS ikke blevet universelt omfavnet. En enkelt undersøgelse af Traxer et al., viste, at forekomsten af ​​lavgradig ureterisk skade ved brug af UAS var 46 %, og den med alvorlige skader (dvs. urotheliale tårer) forekom hos 13 %8. En opfølgende undersøgelse af samme gruppe viste imidlertid ingen tegn på forsinket langvarig ureteral strikturdannelse; faktisk var de patienter, der havde en ureteral adgangsskede udplaceret, en lavere risiko for postoperative komplikationer9. Yderligere har andre undersøgelser vist, at frekvensen af ​​ureteral strikturdannelse efter brug af en ureteral-adgangsskede er 1,4 % sammenlignet med en baseline-rate på 1-3 % under rutinemæssig ureteroskopi uden en adgangsskede10. I den førnævnte undersøgelse forekom den ensomme forekomst af en post-ureteral access sheath ureteral striktur ved ureteropelvic junction hos en patient, som gennemgik fire endoskopiske procedurer for struvitsten; i alle fire operationer blev adgangshylsteret udfoldet på niveau med iliaca-kar et godt stykke under stedet for patientens striktur10. Det skal bemærkes, at svinemodeller har vist et fald i ureteral blodgennemstrømning efter den akutte anvendelse af en stor adgangsskede, men over tid normaliserede strømmen sig, og i opfølgningen var der ingen stigning i post-procedurel ureteral strikturdannelse11.

De fleste urologer, der placerer en ureteral-adgangsskede, gør det uden nogen forbehandling til ureteral afslapning. På vores institution bruger efterforskerne rutinemæssigt alfablokkere (tamsulosin) som en supplerende medicinsk terapi for muligvis at slappe af i urinledermusklen; medicinen påbegyndes en uge før operationen, da det tager fem dage for medicinen at nå en stabil tilstand. Det har været efterforskerens erfaring, at de er i stand til at placere større ureterale adgangsskeder (dvs. 14 og 16 fransk størrelse) med denne tilgang. Derudover har undersøgelse af urinlederen ved slutningen af ​​proceduren vist minimal effekt fra placering af adgangshylsteret; til dato har undersøgelsesteamet ikke haft nogen tilbagevenden af ​​patienter med en post-procedurel ureteral striktur. Det er værd at bemærke, at det er efterforskerens praksis, at hvis der er nogen modstand mod udbredelse af den ureterale adgangsskede, så bruges en mindre størrelse sheath; skulle den mindre skede støde på modstand mod sin passage, placeres en ureteral stent, og proceduren udsættes i en uge. Stentplacering i en urinleder letter efterfølgende placering af en adgangsskede8,12.

Der findes en omfattende litteratur om den rolle, som alfa-blokkermedicin spiller for afslapning af ureteral glat muskulatur13. Dette skyldes de talrige alfa-1-receptorer langs urinlederen, især i den distale urinleder14,15. Denne viden førte oprindeligt til udviklingen af ​​medicinsk uddrivende terapi til behandling af uretersten. Adskillige meta-analyser har vist, at alfablokkere hjælper med passage af distale urinrørssten i 5-10 mm-området, på kortere tid og med mindre smerte. Den mest omfattende undersøgte medicin i denne henseende har været tamsulosin Ud over alfa-blokade har nyere in vitro-undersøgelser vist, at phosphodiesterase-5 (PDE-5) hæmmere såsom en tadalafil, almindeligvis kendt under sit handelsnavn Cialis, også letter ureteral afslapning18- 20. Dette er blevet underbygget af kliniske undersøgelser, som viste, at sildenafil sammenlignet med placebo forbedrede stenpassagen med 27 %21. Yderligere, når tadalafil blev tilføjet til tamsulosin, var resultatet forbedret stenpassage; den kombinerede medicin var veltolereret22,23.