Versuch mit Tadalafil, Tamsulosin und einer Kombination für die Einführung der Zugangshülle

Technologische Verbesserungen wie die Miniaturisierung und die Entwicklung von zweilumigen Ureteroskopen haben die Fähigkeit der Urologen zur Behandlung von Urolithiasis verbessert1. Die Qualität der flexiblen Ureterorenoskopie hängt von einer adäquaten Darstellung der oberen Harnwege ab. Angemessene Spülung und Visualisierung werden durch Ablagerungen von Steinfragmenten und/oder Blutungen während der Behandlung beeinträchtigt. Glücklicherweise erhöht die Verwendung einer Ureterzugangsschleuse (UAS) den Spülfluss und reduziert den intrarenalen Druck 2.

Die Technologie der Ureterzugangsschleuse wurde von einem Mitglied unseres Untersuchungsteams (RVC) erheblich verbessert, wodurch sie allgemein akzeptabler wurde3-5. Die Designänderungen ermöglichten eine einfachere Entfaltung der Zugangsschleuse und das neuere Design wurde so gestaltet, dass es knickfest ist. Diese Iteration des Geräts lässt sich einfach über einen Führungsdraht einsetzen und hat unterschiedliche Längen, so dass es in jedem Fall bis auf die Höhe des Steins geführt werden kann. Heutige Ureterzugangshüllen reichen in der Größe von 11 French bis 16 French im Durchmesser. Es hat sich gezeigt, dass die Verwendung einer Ureterzugangsschleuse die intraoperative Zeit verkürzt, höhere Steinfreiheitsraten bietet, aufgrund kürzerer OP-Zeiten weniger Kosten verursacht und zu weniger Sekundäreingriffen führt5,6. Die Zugangsschleuse sollte theoretisch auch das Risiko einer Harnwegsinfektion aufgrund des verringerten intrarenalen Drucks verringern, was zu weniger pyelovenösem und weniger pyelolymphatischem Rückfluss führt. Schließlich minimiert die Verwendung einer Zugangsschleuse die Beschädigung des zerbrechlichen flexiblen Ureteroskops und erhöht somit seine Langlebigkeit bei gleichzeitiger Senkung der Reparaturkosten7.

Trotz der obigen Feststellungen wurde die Verwendung des UAS nicht allgemein akzeptiert. Eine einzelne Studie von Traxer et al. zeigte, dass die Inzidenz von geringgradigen Harnleiterverletzungen unter Verwendung von UAS 46 % betrug und die von schweren Verletzungen (d. h. Urothelrisse) traten bei 13 % auf8. Eine Folgestudie derselben Gruppe zeigte jedoch keine Hinweise auf eine verzögerte langfristige Bildung einer Ureterstriktur; Tatsächlich bestand bei den Patienten, bei denen eine Ureterzugangsschleuse eingesetzt wurde, ein geringeres Risiko postoperativer Komplikationen9. Darüber hinaus haben andere Studien gezeigt, dass die Rate der Bildung einer Ureterstriktur nach Verwendung einer Ureterzugangsschleuse 1,4 % beträgt, verglichen mit einer Ausgangsrate von 1-3 % während einer routinemäßigen Ureteroskopie ohne Zugangsschleuse10. In der oben zitierten Studie trat bei einem Patienten, der vier endoskopischen Eingriffen wegen Struvitsteinen unterzogen wurde, das einzelne Auftreten einer postureteralen Zugangshüllen-Harnleiterstriktur am ureteropelvinen Übergang auf; Bei allen vier Operationen wurde die Zugangsschleuse auf Höhe der Darmbeingefäße weit unterhalb der Stelle der Striktur des Patienten platziert10. Bemerkenswert ist, dass Schweinemodelle nach dem akuten Einsetzen einer großen Zugangsschleuse eine Abnahme des ureteralen Blutflusses gezeigt haben, jedoch normalisierte sich der Fluss im Laufe der Zeit und im Follow-up gab es keine Zunahme der postoperativen Ureterstrikturbildung11.

Die meisten Urologen, die eine Ureterzugangsschleuse anlegen, tun dies ohne Vorbehandlung zur Ureterentspannung. An unserer Einrichtung verwenden die Forscher routinemäßig Alpha-Blocker (Tamsulosin) als begleitende medizinische Therapie, um möglicherweise den Uretermuskel zu entspannen; mit der Medikation wird eine Woche vor der Operation begonnen, da es fünf Tage dauert, bis das Medikament einen stabilen Zustand erreicht. Die Erfahrung des Untersuchers ist, dass er mit diesem Ansatz größere Ureterzugangsschleusen (d. h. 14 und 16 French) platzieren kann. Darüber hinaus hat die Untersuchung des Harnleiters am Ende des Eingriffs eine minimale Auswirkung der Platzierung der Zugangsschleuse gezeigt; Bis heute hat das Studienteam noch keinen Patienten mit einer postoperativen Ureterstriktur erlebt. Zu beachten ist, dass es die Praxis des Untersuchers ist, dass bei Widerstand gegen das Einsetzen der Ureterzugangshülle eine kleinere Hülle verwendet wird; Sollte die kleinere Schleuse beim Durchgang auf Widerstand stoßen, wird ein Ureterstent platziert und der Eingriff um eine Woche verschoben. Die Platzierung des Stents in einem Harnleiter erleichtert die anschließende Platzierung einer Zugangsschleuse8,12.

Es existiert eine umfangreiche Literatur über die Rolle von Alpha-Blocker-Medikamenten bei der Relaxation der glatten Muskulatur der Harnröhre13. Dies liegt an den zahlreichen Alpha-1-Rezeptoren entlang des Ureters, insbesondere im distalen Ureter14,15. Diese Erkenntnis führte ursprünglich zur Entwicklung der medizinischen Austreibungstherapie bei der Behandlung von Harnleitersteinen. Mehrere Metaanalysen haben gezeigt, dass Alphablocker die Passage von distalen Harnleitersteinen im Bereich von 5 bis 10 mm in kürzerer Zeit und mit weniger Schmerzen unterstützen. Das am umfassendsten untersuchte Medikament in dieser Hinsicht war Tamsulosin. Zusätzlich zur Alpha-Blockade haben neuere In-vitro-Studien gezeigt, dass Phosphodiesterase-5 (PDE-5)-Hemmer wie Tadalafil, allgemein bekannt unter dem Handelsnamen Cialis, auch die Harnleiterentspannung erleichtern18- 20. Dies wurde durch klinische Studien belegt, die zeigten, dass Sildenafil im Vergleich zu Placebo die Steinpassage um 27 % verbesserte21. Wenn Tadalafil zu Tamsulosin hinzugefügt wurde, war das Ergebnis außerdem eine verbesserte Steinpassage; die kombinierten Medikamente wurden gut vertragen22,23.