Srovnání infuze ketaminu a placeba u pacientů tolerantních k opioidům a naivních pacientů po spinální fúzi

Prospektivně byli studováni jedinci ve věku 16 až 75 let, ASA I až III, u kterých byla plánována elektivní operace lumbální fúze alespoň dvou úrovní v celkové anestezii. Toleranci k opioidům jsme definovali jako každodenní užívání opioidních léků proti bolesti (oxykodon, morfin, hydromorfon, fentanyl, metadon nebo tramadol) během dvou týdnů před operací. Pacienti, kteří toto kritérium nesplňovali, byli považováni za naivní opioidy. Kritéria vyloučení byla špatně kontrolovaná hypertenze, těžké srdeční nebo plicní onemocnění, zvýšený nitrooční tlak, těžká jaterní nebo renální dysfunkce, těhotenství, psychiatrická porucha v anamnéze, neschopnost mluvit anglicky, neschopnost porozumět numerické škále bolesti nebo obsluhovat pacientem kontrolovanou analgetická pumpa a známá alergie na ketamin nebo hydromorfon.

Pacienti byli zařazeni do ramene bez předchozí léčby opioidy nebo s tolerancí opioidů, jak je definováno výše, a následně randomizováni do dvou skupin, celkem do 4 skupin: ketamin bez opioidů, placebo bez opioidů, ketamin tolerantní k opioidům a placebo tolerantní k opioidům. Pacienti v každé skupině byli randomizováni tak, aby dostávali buď ketaminovou infuzi (bolus ketaminu 0,2 mg/kg po dobu 30 minut, zahájený po příjezdu na jednotku postanesteziologické péče (PACU), po níž následovala infuze s pevnou rychlostí 0,12 mg/kg/h po dobu 24 hodin), nebo placebo (identický objem/rychlost normálního fyziologického roztoku). Randomizaci v každé skupině provedl koordinátor studie pomocí počítačem generovaného seznamu náhodných čísel v poměru 1:1. Studovaná medikace a placebo byly vyrobeny podle randomizačního seznamu v identických a postupně očíslovaných 250ml vacích. Lékárník se nepodílel na péči o pacienty. Informace o léčbě byly skryty, ale byly k dispozici pro odslepení v případě akutních komplikací. Během celého studijního období byli vyšetřovatelé provádějící pooperační hodnocení, lékařský personál (zdravotní sestra, anesteziolog a chirurg) a subjekty zaslepení, pokud jde o rozdělení do skupin.

U všech pacientů byla celková anestezie navozena propofolem na základě hmotnosti pacienta. Pro usnadnění endotracheální intubace bylo použito rokuronium 0,6 - 1,2 mg/kg. Anestezie byla udržována propofolem (variabilní rychlost pro udržení bispektrálního indexu (BIS) na úrovni přijatelné pro chirurgickou anestezii), desfluranem <1,5% směsí vzduchu a kyslíku, fentanylem, sufentanilem, hydromorfonem a morfinem podle uvážení anesteziologického personálu. Krevní tlak byl udržován v rozmezí 20 % výchozí hodnoty a hypotenze byla léčena podle uvážení anesteziologického personálu intravenózně izotonickým roztokem chloridu sodného, ​​hetaškrobu, efedrinu a fenylefrinu.

Většina pacientů dostala na konci operace 1000 mg acetaminofenu IV (viz tabulka 2). Nesteroidní antirevmatika nebyla používána v bezprostředním perioperačním období kvůli obavám chirurgů, že by mohly bránit hojení kosti a správné fúzi.

U všech pacientů léčba pooperační bolesti během prvních 24 hodin sestávala ze standardní péče o IV pacientem kontrolovanou analgezii (PCA) s hydromorfonem (0,2 mg/dávka, lockout 6 min, maximálně 2 mg/h), zahájená po příjezdu do PACU. Předoperačně byli pacienti edukováni ošetřujícím personálem v používání PCA pumpy a numerické škály bolesti. Záchranná medikace iv hydromorfonu 0,2 až 0,3 mg podle potřeby byla podávána sestrou s cílem snížit numerické skóre bolesti (NPS; 0 = žádná bolest, 10 = nejhorší představitelná bolest) pod 4. Opioidní léčba bolesti byla omezena na hydromorfon aby bylo umožněno platné srovnání mezi skupinami. Po 24 hodinách byla PCA vysazena a všichni pacienti byli léčeni podle standardního režimu chirurgického oddělení. Při těžkých svalových spasmech byl podle potřeby podáván diazepam 2 mg IV.

Středně těžká až těžká nauzea nebo zvracení byly léčeny IV ondansetronem 4 mg. Pokud byl ondansetron neúčinný, byl podán IV metoklopramid 10 mg.

Všechna pooperační hodnocení byla provedena výzkumnými pracovníky studie nebo vyškolenými sestrami zaslepenými k rozdělení do skupin. Kumulativní IV spotřeba hydromorfonu byla vypočtena od 0 do 24 hodin po operaci. NPS byly zaznamenávány při příjezdu na PACU, poté každých 30 minut během prvních 2 hodin a poté každé 2 hodiny na podlaze během prvních 24 hodin po operaci, když byli pacienti vzhůru.

Primárním výsledkem byla kumulativní spotřeba hydromorfonu během prvních 24 hodin po operaci. Sekundárním výsledkem byl NPS ve stejném časovém období. Ve stejném období jsme také zaznamenali nežádoucí účinky na centrální nervový systém.