Un confronto tra infusione di ketamina e placebo in pazienti tolleranti agli oppioidi e naive agli oppioidi dopo la fusione spinale

Sono stati studiati in modo prospettico i soggetti di età compresa tra 16 e 75 anni, ASA da I a III, in attesa di un intervento di fusione lombare elettiva di almeno due livelli in anestesia generale. Abbiamo definito la tolleranza agli oppioidi come l'uso quotidiano di antidolorifici oppioidi (ossicodone, morfina, idromorfone, fentanil, metadone o tramadolo) durante le due settimane prima dell'intervento chirurgico. I pazienti che non soddisfacevano tale criterio erano considerati naïve agli oppioidi. I criteri di esclusione erano ipertensione scarsamente controllata, grave malattia cardiaca o polmonare, elevata pressione intraoculare, grave disfunzione epatica o renale, gravidanza, anamnesi di disturbo psichiatrico, incapacità di parlare inglese, incapacità di comprendere la scala numerica del dolore o di utilizzare la scala del dolore controllata dal paziente pompa analgesica e allergia nota alla ketamina o all'idromorfone.

I pazienti sono stati assegnati al braccio naïve agli oppioidi o tolleranti agli oppioidi come definito sopra e successivamente randomizzati in due gruppi, per un totale di 4 gruppi: ketamina naïve agli oppioidi, placebo naïve agli oppioidi, ketamina tollerante agli oppioidi e il placebo tollerante agli oppioidi. I pazienti di ciascun gruppo sono stati randomizzati a ricevere un'infusione di ketamina (bolo di ketamina 0,2 mg/kg in 30 minuti, iniziata all'arrivo nell'unità di cura post-anestesia (PACU), seguita da un'infusione a velocità fissa di 0,12 mg/kg/h per 24 ore) o placebo (identico volume/tasso di soluzione salina normale). La randomizzazione all'interno di ciascun gruppo è stata eseguita dal coordinatore dello studio utilizzando un elenco di numeri casuali generato dal computer in un rapporto 1:1. Il farmaco in studio e il placebo sono stati prodotti secondo l'elenco di randomizzazione in sacche da 250 ml identiche e numerate consecutivamente. Il farmacista non era coinvolto nella cura del paziente. Le informazioni sul trattamento erano nascoste ma disponibili per lo smascheramento in caso di complicanze acute. Durante l'intero periodo di studio, gli investigatori che eseguivano le valutazioni postoperatorie, il personale medico (infermiere, anestesista e chirurgo) ei soggetti erano all'oscuro dell'assegnazione del gruppo.

In tutti i pazienti è stata indotta l'anestesia generale con propofol in base al peso del paziente. Rocuronio 0,6 - 1,2 mg/kg è stato utilizzato per facilitare l'intubazione endotracheale. L'anestesia è stata mantenuta con propofol (tasso variabile per mantenere l'indice bispettrale (BIS) a un livello accettabile per l'anestesia chirurgica), desflurano <1,5% misto di aria e ossigeno, fentanil, sufentanil, idromorfone e morfina a discrezione del personale anestesista. La pressione arteriosa è stata mantenuta entro il 20% del valore basale e l'ipotensione è stata trattata a discrezione del personale anestesista con soluzione isotonica di cloruro di sodio, etastardo, efedrina e fenilefrina per via endovenosa.

La maggior parte dei pazienti ha ricevuto 1000 mg di paracetamolo EV alla fine dell'intervento chirurgico (vedere Tabella 2). I FANS non sono stati utilizzati nell'immediato periodo perioperatorio a causa della preoccupazione dei chirurghi che potessero ostacolare la guarigione ossea e la corretta fusione.

Per tutti i pazienti, il trattamento del dolore postoperatorio durante le prime 24 ore consisteva in cure standard di analgesia controllata dal paziente (PCA) IV con idromorfone (0,2 mg/dose, blocco 6 min, massimo 2 mg/h), iniziata all'arrivo in PACU. Preoperatoriamente, i pazienti sono stati istruiti dal personale infermieristico all'uso della pompa PCA e della scala numerica del dolore. Il farmaco di salvataggio dell'idromorfone EV da 0,2 a 0,3 mg secondo necessità è stato somministrato da un infermiere con l'obiettivo di ridurre il punteggio numerico del dolore (NPS; 0 = nessun dolore, 10 = peggior dolore immaginabile) al di sotto di 4. Il farmaco antidolorifico da oppioidi era limitato all'idromorfone in per consentire un confronto valido tra i gruppi. Dopo 24 ore, il PCA è stato interrotto e tutti i pazienti sono stati trattati secondo il regime standard del reparto chirurgico. Diazepam 2 mg IV è stato somministrato per gravi spasmi muscolari, se necessario.

La nausea o il vomito da moderati a gravi sono stati trattati con ondansetrone IV 4 mg. Se l'ondansetron era inefficace, è stata somministrata metoclopramide EV 10 mg.

Tutte le valutazioni postoperatorie sono state eseguite dai ricercatori dello studio o da infermieri addestrati all'oscuro dell'assegnazione del gruppo. Il consumo cumulativo di idromorfone IV è stato calcolato da 0 a 24 ore dopo l'intervento. I NPS sono stati registrati all'arrivo in PACU, poi ogni 30 minuti durante le prime 2 ore, e poi ogni 2 ore sul pavimento durante le prime 24 ore dopo l'intervento mentre i pazienti erano svegli.

L'outcome primario era il consumo cumulativo di idromorfone durante le prime 24 ore dopo l'intervento chirurgico. L'esito secondario era NPS nello stesso periodo di tempo. Abbiamo anche registrato eventi avversi del sistema nervoso centrale durante lo stesso periodo.