Účinky pasivního svalového strečinku na cévní funkci a příznaky PAD

Tato studie je prospektivní randomizovaná, nezaslepená, zkřížená studie provedená v Tallahassee Memorial HealthCare, Tallahassee, FL, USA v období od října 2015 do května 2016. Tallahassee Memorial Healthcare Institutional Review Board a Human Subject Committee na Floridské státní univerzitě studii před zahájením schválily. Všichni pacienti před zařazením poskytli informovaný písemný souhlas.

Pacienti ve studii Studovaný vzorek sestával z pacientů se stabilní symptomatickou PAD. Kritéria pro zařazení zahrnovala reprodukovatelné klaudikace s chůzí spojené s indexem kotníku nižším než 0,90,15 a/nebo počítačový tomografický angiografický důkaz alespoň 60% stenózy kyčelní, femorální nebo podkolenní tepny považované za zdroj klaudikace. Vyloučeni byli jedinci s kritickou ischémií končetin nebo se závažnými komorbidními stavy omezujícími jejich schopnost chůze.

Studovat design:

Účastníci byli zpočátku randomizováni tak, aby podstoupili buď 4 týdny pasivního strečinku, nebo 4 týdny žádného strečinku (kontrola), v daném pořadí, s následným přechodem na další intervenci. Pacienti byli hodnoceni na začátku, po prvních 4 týdnech počáteční intervence (protahování nebo žádné protahování) a poté znovu po 4 týdnech po zkřížené intervenci (protahování nebo žádné protahování). Účastníci byli poučeni, jak aplikovat jednoduchou dorzální dlahu a během 4 týdnů denního protahovacího zásahu a přikládat dlahu denně doma po dobu 30 minut/den, 5 dní/týden. Na endotelu závislá průtokem zprostředkovaná dilatace (FMD) a na endotelu nezávislá nitroglycerinem indukovaná dilatace (NID) podkolenní tepny (měřeno dopplerovským ultrazvukem) a 6minutový test chůze byly hodnoceny na začátku a po každém 4týdenním léčebném intervalu.

Protokol pro protahování svalů. K pasivnímu protažení lýtkového svalu každého pacienta byly aplikovány dorziflexní dlahy (Healwell Plantar Fasciitis Night Splint®, FLA Orthopedics, Charlotte, NC, USA). Pomocí dlahy byly hlezenní klouby udržovány v 15 stupních dorzální flexe po dobu 30 minut/den, 5 dní/týden, po dobu 4 týdnů. Dlaha má pásek pro nastavení úhlu kloubu. Účastníci se naučili, jak správně nosit dlahu, od vyškoleného fyzioterapeuta, který zpočátku dlahu nasadil a upravil. S pacientem byly poslány dlahy domů a pro dotazy byl telefonicky k dispozici fyzioterapeut. Pomocí dlahy byly účinně protaženy m. gastrocnemius i m. soleus. Pokud si účastníci stěžovali na bolest při natahování svalů, fyzioterapeut pomohl s nastavením popruhů, ale bylo vynaloženo úsilí na udržení úhlu dorzální flexe.

Průtokem zprostředkovaná dilatace popliteální tepny. Cévní funkční testování bylo provedeno v tiché a tmavé laboratoři s kontrolovanou teplotou (72 stupňů F). Aby se vyloučily akutní účinky akutního cvičení nebo léků na vaskulární endoteliální funkci, byli účastníci požádáni, aby se zdrželi užívání sildenafilu, tadalafilu a vardenafilu po dobu 48 hodin před vaskulárním vyšetřením a neužívali karvedilol, kartel labetalol, verapamil, diltiazem, nifedipin nikardipin, isradipin, felodipin a amlodipin po dobu 24 hodin před hodnocením. Účastníci byli také požádáni, aby se zdrželi jakékoli formy cvičení a nejedli ani nepili po dobu 3 hodin před hodnocením.

Systolický a diastolický krevní tlak byl měřen pomocí automatického brachiálního sfygmomanometru aplikovaného na paži po alespoň 10 minutách klidného odpočinku pacienta v vaskulární laboratoři. Byla zaznamenána tepová frekvence. Účastníci poté zaujali polohu na břiše na lůžku a manžetu na měření krevního tlaku aplikovanou na spodní stehno nejpříznakovější dolní končetiny. Pomocí vaskulárního ultrazvuku a Dopplera (ultrazvuk GE Vivid Q s 12L-RS Linear Vascular Probe, GE, Milwaukee, WI, USA) byla měřena průtokem zprostředkovaná dilatace popliteální tepny následujícím způsobem. Měření bylo provedeno na postižené noze (noha s většími příznaky nebo nižší kotník-pažní index). Nejprve byl zaznamenán průměr popliteální arterie a rychlost průtoku krve po 10 minutovém klidu. Manžeta na krevní tlak v dolní části stehna byla poté nafouknuta až na 250 mmHg po dobu 5 minut. Během 5 minut arteriální okluze byli účastníci požádáni, aby zůstali co nejklidnější. Manžeta krevního tlaku byla poté rychle vypuštěna a průměr podkolenní tepny a průtok krve byl znovu měřen ve stejném místě po dobu dalších 10 minut. FMD byla získána odkazem na maximální průměr popliteální arterie k základnímu měření.

Na endotelu nezávislá dilatace popliteální tepny. Nejméně 30 minut po vyhodnocení FMD byla také hodnocena nitroglycerinem indukovaná dilatace (NID) podkolenní tepny jako míra dilatace nezávislé na endotelu. Základní průměr popliteální arterie byl zaznamenáván po 10 minutovém klidu. Záznam byl prováděn nepřetržitě po dobu 10 minut po podání 400 ug sublingválního nitroglycerinu (NTG, Wilshire, Atlanta, Georgia). Průměr píku vzhledem k základní linii sloužil jako měření dilatace nezávislé na endotelu.

Hemodynamické analýzy. Průměr cévy a rychlost průtoku krve byly zaznamenány při frekvenci 30 Hz a převedeny do formátu DICOM (DICOM, Rosslyn, VA, USA) pro provedení další analýzy. Protože průměr periferní arterie a rychlost průtoku krve se během srdečního cyklu mění,16 průměr popliteální arterie byl měřen na konci diastolické fáze (definované jako bod těsně před vzestupem dopplerovské vlny podkolenní arterie). Rychlost průtoku krve byla měřena na vrcholu systolické fáze. Pomocí dvourozměrných snímků v B módu byly získány enddiastolický průměr popliteální arterie a maximální rychlost ze tří po sobě jdoucích srdečních cyklů, zprůměrovány a stejnou technikou použitou k měření průměru arterie pro FMD a NID.

Šestiminutový test chůzí (6MWT) Šestiminutový test chůzí (6MWT) byl proveden po testování vaskulární funkce podle pokynů American Thoracic Society. Pomocí přímé 30m chodby byli účastníci požádáni, aby chodili tam a zpět po dobu 6 minut. Účastníci byli požádáni, aby nahlásili jakékoli příznaky, včetně bolesti nohou nebo křečí, únavy a/nebo nepohodlí na hrudi. Účastníci si mohli odpočinout, pokud to považovali za nutné, a poté byli požádáni, aby co nejdříve pokračovali v chůzi. Vzdálenost chůze bez příznaků byla měřena jako vzdálenost uběhnutá bez příznaků. Průběžná vzdálenost chůze byla také měřena jako vzdálenost ujetá bez zastavení. Celková vzdálenost 6 minut chůze byla měřena jako vzdálenost uběhnutá za 6 minut. Ihned po 6 minutách chůze byli účastníci usazeni a znovu požádáni, aby nahlásili jakékoli symptomy hrudníku a dolních končetin. Symptomy námahy hrudníku a dolních končetin byly hodnoceny pomocí modifikované borgské škály. Modifikovaná borgská stupnice je hodnocena od nuly (žádné příznaky námahy) do 10 (maximální vjem příznaků). Účastníci odpověděli na symptomy hrudníku a dolních končetin uvedením čísla od nuly do 10. Systolický a diastolický krevní tlak a srdeční frekvence byly poté měřeny přibližně 1 minutu po 6minutovém ukončení chůze.

Výpočet velikosti vzorku. Primárním cílovým parametrem, pro který byla velikost vzorku odvozena, byla FMD popliteální arterie. Z publikovaných údajů jsme odhadli, že FMD podkolenní tepny by se zlepšilo přibližně o 40 % s protažením svalů. V předchozí pilotní studii jsme pozorovali výchozí hodnotu FMD 3,87 % (směrodatná odchylka 0,62 %) u 13 pacientů se stabilní PAD. Za předpokladu alfa 0,05 a zkříženého designu jsme předpověděli, že budeme potřebovat alespoň 12 pacientů na skupinu, abychom měli 90% sílu k detekci 20% nárůstu FMD. S ohledem na přibližně 20% míru vyřazení (3 pacienti) byla cílová velikost vzorku v této studii upravena na 15. Nábor však měl pokračovat, dokud nebude zařazeno alespoň 12 pacientů a nedokončí protokol.

Statistická analýza. Výchozí klinické charakteristiky jsou uvedeny jako průměry a standardní odchylky. Pro posouzení jejich distribuce byl proveden histogram vaskulární funkce a vzdálenosti chůze. Pokud histogram naznačil nenormální rozložení, byl proveden Kolmogorov-smirnovův test k posouzení rozložení získaných dat. Na základě distribučního testu byly použity párový t-test (normální rozložení) nebo Wilcoxonův znaménkový test (nenormální rozložení) k porovnání mezi údaji získanými po 4 týdnech protahování a po 4 týdnech bez protahování s 2stranná hladina významnosti 0,05. Data byla prezentována jako průměr ± standardní chyba.