Heparin vázající protein v časné diagnostice sepse (PROMPT)

Účelem této prospektivní, neintervenční, multicentrické klinické studie je posoudit klinickou validitu testu Heparin Binding Protein (HBP) pro indikaci přítomnosti nebo výsledku těžké sepse (včetně septického šoku) po dobu 72 hodin. u pacientů s podezřením na infekci po příjmu na pohotovost.

Sepse je stále častější příčinou nemocnosti a úmrtnosti, přibližně 150 000 lidí v Evropě a 215 000 lidí v USA ročně zemře na těžkou sepsi. Úmrtí přisouzená sepsi nadále stoupají v důsledku zvýšeného výskytu onemocnění, které lze přičíst mnoha faktorům včetně stárnutí populace, zvýšenému počtu pacientů s oslabenou imunitou, zvýšenému používání invazivních operací a zvýšenému výskytu mikrobiálních infekcí. odpor.

Syndrom sepse byl poprvé popsán v publikaci Bone et al z roku 1992, která podrobně popisuje závěry konsensuální konference ACCP/SCCM konané v roce 1991, která jako první představila systém klasifikace syndromu systémové zánětlivé reakce (SIRS). Syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS) je považován za přítomný, pokud mají pacienti 2 nebo více z následujících klinických nálezů:

• tělesná teplota >38ºC nebo <36ºC
• srdeční frekvence, > 90 tepů za minutu
• dechová frekvence > 20 dechů za minutu nebo PaCO2 < 32 mm Hg
• počet bílých krvinek > 12 000 buněk na µL nebo < 4 000 na µL nebo > 10 % nezralé (pásové) formy Podle navrhovaných definic je sepse definována jako SIRS plus potvrzená infekce, těžká sepse je definována jako sepse spojená s dysfunkcí orgánů, hypoperfuze nebo hypotenze a septický šok je definován jako hypotenze vyvolaná sepsí, přetrvávající navzdory adekvátní tekutinové resuscitaci.

Diagnóza sepse se tradičně opírá o identifikaci výše uvedených symptomů a také o kultivační techniky k potvrzení a identifikaci infekce. Tento způsob diagnostiky však zdaleka není ideální, protože bylo prokázáno, že kritéria SIRS špatně predikují následné události v kaskádě sepse a že přibližně polovina případů těžké sepse je kultivačně negativní. Kromě toho je doba testu pro diagnostiku založenou na kultivaci 24 až 48 hodin, kde se ukázalo, že je důležitá co nejrychlejší diagnostika těžké sepse a septického šoku, protože každá hodina zpoždění v účinném antimikrobiálním podání je spojena s průměrné snížení přežití o 7,6 %. Přestože většina pacientů s těžkou sepsí je léčena na jednotce intenzivní péče (JIP), odhaduje se, že až dvě třetiny těchto pacientů se zpočátku dostaví na pohotovostní oddělení (ED) a že přibližně 20 % pacientů s potvrzenou infekcí, kteří přítomni na ED s nekomplikovanou sepsí progredující do těžké sepse nebo septického šoku do 72 hodin.

Tento vysoký výskyt časné progrese do těžké sepse a septického šoku u pacientů přicházejících na ED zdůrazňuje časově citlivou povahu diagnózy, zejména u pacientů, kteří zpočátku nevypadali jako kriticky nemocní. Klíčem k úspěšné léčbě pacientů je proto včasná intervence, která zabrání následnému nebo zhoršení klinického zhoršení. Dvěma hlavními překážkami účinnosti léčebných strategií sepse jsou však nerozpoznání časných stadií onemocnění a podcenění její závažnosti, protože je obtížné určit, u kterých pacientů se známkami infekce při počátečním vyšetření je nebo bude rozvinout závažnější onemocnění. Proto bylo vyvinuto několik modelů predikce výsledku, včetně akutní fyziologie a hodnocení chronického zdraví (APACHE) IV, zjednodušeného skóre akutní fyziologie (SAPS) III, skóre logistické dysfunkce orgánů (LODS) a modelu pravděpodobnosti úmrtnosti (MPM) III. použití v klinické praxi. Navíc pacienti přijatí na ED s alespoň dvěma ze tří klinických příznaků (hypotenze, tachypnoe, změněný duševní stav) mohou trpět sepsí. Tyto tři klinické příznaky jsou skóre qSOFA. Údaje z Hellenic Sepsis Study Group zpochybňují, zda skóre qSOFA může předpovídat sepsi u ED s citlivostí přesahující 65 % (15, 16). Stále tedy existuje neuspokojená potřeba diagnostického nástroje, který by dokázal identifikovat pacienty s rizikem rozvoje závažnějšího onemocnění, a přestože pro klinické použití byla navržena řada laboratorních měření nebo nových biomarkerů sepse, v současné době neexistuje jediný přijatý biomarker nebo kombinace biomarkerů pro použití u pacientů s podezřením na sepsi.

Nedávná publikace Lindera et al(17) ukázala, že měření proteinu vázajícího heparin (HBP), také známého jako azurocidin nebo CAP37, u febrilních pacientů s ED ukazuje úzkou korelaci mezi zvýšenými hladinami plazmatického HBP a rozvojem sepse s hypotenzí nebo šokem. V této prospektivní studii 233 febrilních dospělých pacientů s podezřením na infekci bylo u 26 diagnostikována těžká sepse se septickým šokem, 44 těžká sepse bez septického šoku, 100 sepse, 43 infekce bez SIRS a 20 SIRS bez infekce. Při použití cut-off 15 ng/ml vykazoval HBP senzitivitu při diagnostice těžké sepse (se septickým šokem nebo bez něj) 87,1 %, specificitu 95,1 %, pozitivní prediktivní hodnotu (PPV) 88,4 % a negativní prediktivní hodnotu (NPV) 94,5 %, což přesáhlo hodnoty získané pro ostatní testované markery. Křivky provozní charakteristiky přijímače (ROC) také ukázaly, že HBP byl nejlepším prediktorem těžké sepse s hodnotou plochy pod křivkou (AUC) 0,95. Existuje proto hypotéza, že HBP lze použít k časné identifikaci pacientů s rizikem rozvoje těžké sepse a septického šoku. Kromě toho bylo pozorováno, že 20 pacientů s těžkou sepsí bylo sledováno sériovým odběrem vzorků plazmy v průběhu onemocnění a že 18 z těchto pacientů, kteří přežili, mělo hladiny HBP, které se rychle snížily, když se klinické příznaky zlepšily. krevní tlaky byly normalizovány. Existuje proto další hypotéza, že snížení hladin HBP lze použít k predikci přežití.