Podání azithromycinu před porodem k prevenci neonatální sepse a úmrtí (PregnAnZI-2)

další prvky údajů, jako jsou kritéria způsobilosti nebo opatření výsledků. (Limit: 32 000 znaků) Název projektu: Podávání azithromycinu před porodem k prevenci neonatální sepse a úmrtí: dvojitě zaslepená randomizovaná klinická studie fáze III Zkratka: PregnAnZI-2

SEZNAM VYŠETŘOVATELŮ

Hlavní vyšetřovatel:

Dr Anna Roca, PhD Jednotka MRC Gambie PO Box 273 Banjul Gambie, Západní Afrika aroca@mrc.gm

Spoluřešitelé:

Prof Umberto D'Alessandro Ředitel - Jednotka MRC Gambie PO Box 273 Banjul Gambie, Západní Afrika udalessandro@mrc.gm

Dr. Christian Bottomley PhD zkušební statistik London School of Hygiene and Tropical Medicine London Christian.bottomley@lshtm.ac.uk

Dr Halidou Tinto PhD Místo PI Burkina Faso Klinická výzkumná jednotka Nanoro Burkina Faso tintohalidou@yahoo.fr

Koordinátoři klinického hodnocení:

Dr Bully Camara MD MRC jednotka Gambie PO Box 273 Banjul Gambie, západní Afrika +2204495917

Dr. Marc Tahita Jednotka klinického výzkumu Nanoro Burkina Faso SOUVISLOSTI A ODŮVODNĚNÍ Novorozenecká a mateřská sepse jsou hlavními přispěvateli k vysoké zátěži úmrtností v subsaharské Africe (SSA). Bakteriální infekce jsou hlavní příčinou úmrtí novorozenců, což představuje 1 ze 3 úmrtí v této věkové skupině (1).

Novorozenecká sepse je důsledkem bakteriální infekce v raném věku. Novorozenci se mohou nakazit během porodu (prostřednictvím porodních cest) nebo v prvních dnech/týdnech života, kdy se mohou nakazit v důsledku blízkého fyzického kontaktu s matkou, pokud matka přenáší bakterie (tj. v nosohltanovém traktu). běžný výskyt v nastaveních s omezenými zdroji, zejména v SSA. Streptococcus pneumoniae a Streptococcus skupiny A jsou důležité v pozdním novorozeneckém období (od druhého týdne života), zatímco Streptococcus skupiny B (GBS), Staphylococcus aureus a Escherichia coli se často vyskytují v časném i pozdním novorozeneckém období (2).

AZI je semisyntetický azalidový makrolid, který je strukturálně příbuzný erythromycinu, ale má širší spektrum antibakteriální aktivity, zlepšenou tkáňovou penetraci a příznivější farmakokinetický profil (3). Azithromycin je levné, širokospektrální perorální antibiotikum, které je bezpečné pro použití u matek a novorozenců, nevyžaduje zvláštní podmínky uchovávání a může být podáváno na nejperifernější úrovni péče.

V letech 2013 až 2015 jsme jako první důkaz koncepce provedli dvojitě zaslepenou randomizovanou studii o účinku 2 g AZI podávaného gambijským ženám během porodu na mateřské a neonatální bakteriální nosičství (4). Primárním cílovým parametrem byl bakteriální nosič v den 6 u novorozenců (tj. S.aureus, GBS nebo S.pneumoniae). Důvodem pro studii bylo, že tato intervence by snížila bakteriální přenos studovaných bakterií u matky i novorozence a následně riziko invazivního bakteriálního onemocnění nebo sepse. Zjistili jsme, že intervence podstatně snížila prevalenci nosičství každé z těchto tří bakterií, a to jak u novorozence, tak u matky, během celého novorozeneckého/puerperálního období (4).

Obrázek 1. Prevalence nasofaryngeálního bakteriálního nosičství během novorozeneckého období.

(a) Novorozenec (b) Matka1

1 Mateřský výtěr z nosohltanu v den 0: odebraný před provedením zákroku.

Naše studie také ukázala, že ženy ve skupině AZI měly nižší prevalenci studovaných bakterií v mateřském mléce během celého novorozeneckého období (6. den: 9,6 % vs 21,9 %, RR=0,44, p<0,001) a ve vaginálním traktu (8-10 dní: 13,2 % vs 24,2 % RR=0,55 - p<0,001).

Přestože studie nebyla navržena tak, aby hodnotila klinické cílové parametry, prevalence těchto cílových ukazatelů se významně snížila ve skupině AZI (5). Užívání antibiotik a výskyt horečky, mastitid a puerperálních infekcí byly významně nižší ve skupině AZI (tabulka 1). Novorozenci v intervenční skupině měli během novorozeneckého období méně infekcí (kožní infekce, pupeční infekce, ušní infekce, konjunktivitida nebo mírná sepse) (tabulka 2). Ve skupině AZI bylo také méně novorozeneckých úmrtí v důsledku závažných infekcí (0,4 % oproti 1,4 % s vyloučením novorozenců s těžkými vrozenými malformacemi).

Stůl 1. Klinické koncové body a užívání antibiotik studovanými ženami během šestinedělí.

MATERNA Azithromycin (N=414) Placebo (N=415) RR(95%CI) p-hodnota Infekce matky n(%) n(%) Mastitida 6(1,4) 21(5,1) 0,29 (0,12; 0,70) 0,005 Puerperální sepse 4(1,0) 5(1,2) 0,80(0,22,2,97) 1 Související infekce 3(0,7) 9(2,2) 0,33(0,09,1,23) 0,143 Ostatní 2 (0,5) 5 (1,2) 0,40 (0,08, 2,06) 0,451 Jakýkoli z výše uvedených bodů 17(4.1) 38(9,2) 0,45(0,26,0,78) 0,005 Horečka 8(1,9) 24(5,8) 0,33 (0,15; 0,74) 0,006 Použití antibiotik (pro klinickou péči) 25(6,0) 42 (10,1) 0,58 (0,36; 0,94) 0,031 Tabulka 2. Klinické cíle a užívání antibiotik u studovaných dětí během novorozeneckého období.

NEONATES Azithromycin (N=419) Placebo (N=424) RR(95%C) p-hodnota Neonatální infekce n(%) n(%) Kožní infekce 13(3.1) 27 (6,4) 0,49 (0,25; 0,93) 0,034 pupeční infekce 1(0,2) 4(0,9) 0,25(0,03,2,25) 0,374 Konjunktivitida 37 (8,8) 45 (10,6) 0,83 (0,55; 1,26) 0,417 otitis 3(0,7) 5(1,2) 0,61(0,15,2,52) 0,725 Orální infekce 12(2,9) 13(3.1) 0,93 (0,43, 2,02) 1 sepse 18 (4,3) 15(3,5) 1,21 (0,62; 2,38) 0,598 Meningitida 0(0,0) 1(0,2) NA 1 Pneumonie 3(0,7) 4(0,9) 0,76(0,17,3,37) 1 Jakákoli z výše uvedených 76(18,1) 101 (23.8) 0,76 (0,58; 0,99) 0,052 Horečka 54 (12,9) 43 (10,1) 1,27 (0,87; 1,85) 0,235 Použití jakéhokoli antibiotika (pro klinickou péči) 43(10.1) 42 (10,0) 0,99(0,66,1,5) 1 Časový bod, kdy došlo ke koncovým bodům během období sledování, jsou shrnuty na obrázku 2 níže.

Obrázek 2. Podíl matek a novorozenců infikovaných v různých bodech během sledování.

p-hodnoty z log-rank testu (matky p=0,001, novorozenci p=0,04) AZI byla bezpečná jak pro matky, tak pro novorozence. Hypertrofická pylorická stenóza (HPS) nebyla pozorována u žádného ze studovaných dětí během 2měsíčního období sledování (4).

Azithromycin je levné, širokospektrální perorální antibiotikum, které je bezpečné pro použití u matek a novorozenců, nevyžaduje zvláštní podmínky uchovávání a může být podáváno na nejperifernější úrovni péče.

Ve zde prezentované studii chceme posoudit dopad použití AZI během porodu na novorozeneckou úmrtnost, jakož i na mateřskou a neonatální sepsi a růst kojenců. Pokud by byla úspěšná, mohla by být tato jednoduchá intervence snadno implementována prostřednictvím zdravotního systému na nejperifernější úrovni péče. Má potenciál dosáhnout širokého pokrytí v SSA, kde jsou naléhavě zapotřebí nízkonákladové intervence zaměřené na snížení novorozenecké úmrtnosti. Zákrok by měl navíc současně chránit ženy a novorozence. Rezistence na azithromycin bude rovněž sledována, protože předchozí studie prokázala vysokou míru rezistence vůči AZI u S. aureus. AZI však není široce používán v SSA pro klinickou léčbu, a proto by jakákoli krátkodobá rezistence vyplývající z intervence měla malý dopad na klinickou péči.

Reference

1. Lawn JE, Cousens S, Zupan J et al. (2005) 4 miliony novorozeneckých úmrtí: Kdy? Kde? Proč? Lancet 365: 891-900. S0140-6736(05)71048-5.
2. Sigauque B, Roca A, Mandomando I et al (2009) Bakterémie získaná v komunitě u dětí přijatých do venkovské nemocnice v Mosambiku. Pediatr Infect Dis J 28: 108-113.
3. Chico RM, Chandramohan D (2011) Azithromycin plus chlorochin: kombinovaná terapie pro ochranu před malárií a sexuálně přenosnými infekcemi v těhotenství. Expert Opin Drug Metab Toxicol 7: 1153-1167.
4. Roca A, Oluwalana C, Bojang A et al (2016). Perorální azithromycin podávaný během porodu snižuje přenos bakterií u matky a jejich potomků: dvojitě zaslepená randomizovaná studie. Clin Microbiol Infect. června;22(6):565.

5. Oluwalana C, Camara B, Bottomley C, et al (2017). Azithromycin při porodu snižuje klinické infekce u matek a novorozenců: dvojitě zaslepená studie. Pediatrie; 139(2).

   ZKUŠEBNÍ DESIGN

   Jedná se o vícenárodní fázi III, dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou, randomizovanou studii, ve které bude 12 500 rodících žen randomizováno do jedné dávky 2 g perorálního azithromycinu nebo placeba (poměr 1:1). Těhotné ženy (ve věku ≥16 let) budou identifikovány během prenatálních klinik v několika zdravotnických zařízeních v Gambii a Burkině Faso; a bude požádán o poskytnutí písemného informovaného souhlasu. Nábor se uskuteční v době, kdy tyto ženy navštěvují studijní zdravotnická zařízení v práci.

   KRITÉRIA ZAHRNUTÍ A VYLOUČENÍ Těhotné ženy (ve věku ≥ 16 let) budou identifikovány během návštěv prenatální kliniky a požádány o poskytnutí písemného informovaného souhlasu. Během porodu budou vyšetřeni a přijati, pokud nebudou mít některá z následujících vylučovacích kritérií: plánovaný císařský řez, předporodní krvácení, známá alergie na makrolidy, potvrzená intrauterinní smrt nebo známá závažná vrozená vývojová vada. Randomizační číslo bude přiděleno až po provedení screeningu.

   ZKUŠEBNÍ CÍLE

   Primárním cílem studie je posoudit účinek jedné perorální dávky AZI (2g) podané rodícím ženám na novorozeneckou sepsi a mortalitu (od narození do 28. dne). Úmrtí v důsledku těžké porodní asfyxie (Apgar skóre <3 v 1 min); těžké vrozené vady a velmi nízká porodní hmotnost (VLBW) (<1,5 kg) budou vyloučeny. Poznámka: Úmrtí vyloučená z primárního cíle jsou zohledněna v některých ze sekundárních cílů níže.

   Sekundární cíle studie zahrnují účinek intervence na další klinické cílové parametry (u novorozenců i matek) a na mikrobiologické cílové parametry (prevalence nosičství a rezistence různých bakteriálních patogenů):

   (i) Novorozenci

   A. Účinnost na klinickou neonatální sepsi b. Účinnost na novorozenecká úmrtí, s výjimkou úmrtí způsobených těžkou porodní asfyxií, těžkými vrozenými malformacemi nebo VLBW c. Účinnost na těžkou porodní asfyxii a související úmrtí d. Účinnost na kultivačně potvrzenou neonatální sepsi e. f. účinnost na hospitalizaci z jakékoli příčiny během období sledování (během prvních 28 dnů). Účinnost na sepsi a mortalitu ze všech příčin u VLBW g. Účinnost na kožní infekce h. Účinnost na bakteriální konjunktivitidu i. Účinnost na infekce pupeční šňůry j. Účinnost na klinickou malárii k. Účinnost při užívání antibiotik během novorozeneckého období

   (ii) Nemluvňata (děti z prvních 1 000 matek přijatých v každé zemi sledované po dobu 1 roku)

   1. Účinnost na všechny příčiny úmrtnosti
   2. Účinnost na podvýživu – výška k věku (HAZ), hmotnost k věku (WAZ), hmotnost k výšce (WHZ), index tělesné hmotnosti v závislosti na věku, obvod hlavy v závislosti na věku a MUAC v závislosti na věku (28 dní; 6 a 12 měsíců)

   (iii) Matky (až 28 dní) a. Účinnost na poporodní sepsi b. Účinnost na poporodní mastitidu c. Účinnost na poporodní malárii d. Účinnost na poporodní horečku e. Účinnost při použití poporodních antibiotik f. g. účinnost při všech poporodních hospitalizacích. Účinnost na veškerou poporodní mortalitu (iv) Mikrobiologické cíle (pro hospitalizované novorozence)

   1. Účinnost na prevalenci S. pneumoniae a Klebsiella spp v nosohltanu
   2. Účinnost na prevalenci E.coli a Pseudomonas spp. ve výtěrech z konečníku (RS)
   3. Účinnost na prevalenci S. aureus, GBS, GAS v orofaryngeálních výtěrech

   (v) Mikrobiologické cíle (náhodný výběr 250 párů účastníků v každé zemi)

   1. Účinnost na prevalenci S. pneumoniae a Klebsiella spp v nosohltanu studovaných kojenců v různých časových bodech.
   2. Účinnost na prevalenci E. Coli, Klebsiella spp a Pseudomonas spp z RS odebraných od kojenců v různých časových bodech.
   3. Účinnost na prevalenci S. aureus, GBS a GAS v orofaryngu kojenců v různých časových bodech.
   4. Účinnost na prevalenci S. aureus, GBS, GAS, E. coli, Pseudomonas spp a Klebsiella v mateřském mléce studovaných žen v různých časových bodech.
   5. Účinnost na prevalenci S. pneumoniae a Klebsiella spp v nosohltanu studovaných žen týden po intervenci.
   6. Účinnost na prevalenci S. aureus, GBS a GAS v orofaryngu studovaných žen týden po intervenci.
   7. Vliv intervence na rezistenci na AZI, oxacilin a amoxicilin mezi izoláty S. aureus, GBS, GAS, S. pneumoniae, Klebsiella spp., E. coli a Pseudomonasspp v různých časových bodech během období sledování.

   (vi) Klinicko-mikrobiologická subanalýza (podskupina přibližně 4 000 osob, kterým je během porodu odebrán předintervenční rekto-vaginální výtěr)

   A. Účinnost intervence na výsledky novorozenců a matek [viz (i) a (iii)], když ženy nesou S. aureus, Klebsiella spp, Pseudomonas spp, GBS, GAS nebo E. coli v rekto-vaginálním traktu.

   Snášenlivost AZI podávaného během porodu bude sledována u všech přijatých žen.

   Další aspekty studie, jako je kvalitativní výzkum a ekonomika zdraví, nejsou zahrnuty v protokolu klinické studie, ale shrnutí cílů je následující:

   (vii) Kvalitativní výzkum: a. Názory a přijatelnost těhotných žen a studijních komunit ohledně užívání antibiotik během porodu.

   (viii) Zdravotní ekonomika

   A. Náklady na dodání AZI během porodu ve zdravotnickém zařízení. b. Náklady na smrt novorozence. C. Náklady na léčbu v nemocnici. d. Rok života přizpůsobený zdravotnímu postižení odvrácený od provedení intervence. ÚČASTNÍCI A VZORKY Přijmeme 12 500 žen a jejich novorozenců. Přibližně polovina z tohoto počtu žen bude rekrutována v Gambii a polovina v Burkině Faso. Nábor však bude konkurenceschopný a pokud jedna země nedosáhne počtu v očekávaném časovém období, druhá země nábor zvýší.

   Obrázek 3. Délka sledování účastníků studie a návštěv.

   *Návštěva v den 0/1 (nábor ve zdravotnickém zařízení a propuštění ze zdravotnického zařízení) a návštěva v den 28 je pro všechny účastníky studie stejná. Dodatečné aktivní návštěvy jsou pouze pro účastníky zařazené do jedné z dílčích studií.

   Všichni účastníci studie budou sledováni po dobu 28 dnů. Během této doby sledování budou odebrány vzorky, pokud jsou hospitalizováni s podezřením na sepsi (matky a novorozenci). Budou odebrány klinické vzorky pro provedení sepse. U novorozenců hospitalizovaných s klinickým podezřením na sepsi odebereme také výtěry z nosohltanu (NPS), orofaryngeální výtěry (OPS) a výtěry z konečníku (RS).

   Pro 250 párů účastníků rekrutovaných v dílčí studii přepravy. Vzorky budou odebírány podle níže uvedené tabulky.

   Tabulka 3 Vzorky odebrané od účastníků zahrnutých do dílčí studie přepravy.

   Den 01 Den 6 (±2 dny) Den 28 (±4 dny) 4 měsíce (±2 týdny) Matka Rekto-vaginální výtěr X2 Výtěr z nosohltanu X2 X Orofaryngeální výtěr X2 X Mateřské mléko X X X Novorozenec X Výtěr z nosohltanu X3 X X X Orofaryngeální výtěr X3 X3 Orofaryngeální výtěr X2 výtěry X3 X X X 1Vzorky v den 0 budou odebrány ve zdravotnických zařízeních. 2U žen budou před ošetřením odebrány vzorky; 3Do 4 hodin po porodu.

   Pro kojence z prvních 1 000 matek účastnících se antropometrické dílčí studie. Tyto děti budou sledovány po dobu 1 roku, ale nebudou odebrány žádné další vzorky. Antropometrické informace budou shromažďovány během dodatečných návštěv po 6, 9 a 12 měsících; a budou shromažďovány informace o AE.

   STŘEDISKA ZAPOJENÁ DO ZKOUŠKY

   V Gambii provedeme zkoušku v Bundungské nemocnici pro zdraví matek a dětí a ve zdravotnickém zařízení Serrekunda. Bundungská nemocnice pro zdraví matek a dětí je místem, kde byla provedena zkouška proof-of-concept. Nemocnice porodí přibližně 5 000 dětí ročně a nachází se na gambijském pobřeží, 15 km od ústředí MRC The Gambia. Těhotné ženy mají obvykle 2-3 prenatální návštěvy během druhého a třetího trimestru a jsou ponechány ve zdravotním středisku přibližně 6 hodin po porodu. Zdravotní zařízení Serrekunda se nachází přibližně 15 km od nemocnice Bundung pro zdraví matek a dětí a ústředí MRC v Gambii. Ročně se uskuteční přibližně 2000 dodávek. V Gambii je úmrtnost matek 461 úmrtí/100 000 živě narozených dětí (4) a kojenecká úmrtnost je vyšší než 50 úmrtí/1 000 živě narozených (5).

   V Burkině Faso bude studie provedena v klinické výzkumné jednotce Nanoro (CRUN), která se nachází ve venkovském středozápadním regionu země. V roce 2013 se celkový počet obyvatel čtvrti Nanoro Health odhadoval na 158 127 lidí. V okolí doporučující nemocnice je 14 periferních zdravotnických zařízení (pokrývajících 70 vesnic), všechna se službami pro mateřství a rozšířeným programem imunizací (EPI). Součástí pokusu bude sedm až deset těchto zdravotnických zařízení. V epidemiologickém profilu nemocí nadále dominují přenosné infekční nemoci. Úmrtnost matek je 300 zemřelých/100 000 živě narozených dětí a kojenecká úmrtnost 78,3 zemřelých/1 000 živě narozených. Systém zdravotního a demografického dozoru (HDSS), který pokrývá celkovou populaci asi 60 000 lidí ve 24 vesnicích (7 zdravotnických zařízení), zřídila v roce 2009 CRUN ve spádové oblasti Health district.

   PŘIDĚLENÍ ÚČASTNÍKŮ Randomizační seznamy na základě permutovaných bloků budou vytvořeny nezávisle pro každou zemi a blistrová balení budou očíslována podle seznamu. Zkouška bude v souladu se správnou klinickou praxí (GCP).

   RIZIKO PRO BEZPEČNOST ZKOUŠKY

   1. Hyperpylorická stenóza (HPS). Azithromycin je spojován s HPS u kojenců (6), ačkoli to není jisté v kontextu kojících žen léčených azithromycinem (7). Děti s HPS obvykle nevykazují žádné příznaky při narození, ale během prvních několika týdnů života se u nich rozvine projektilové zvracení a další metabolické abnormality. Data získaná v naší pilotní studii ukázala, že azithromycin se dostává do mateřského mléka a stopy jsou stále detekovatelné ve vzorcích odebraných 28. den (8). Existují určité důkazy, že HPS je u SSA méně častý [9]. V naší pilotní studii se u žádného ze 419 dětí, jejichž matka užívala azithromycin, nevyvinula HPS (8). Přesto budou novorozenci pečlivě sledováni na známky HPS.
   2. Rezistence na azithromycin. Azithromycin není rutinně používán pro klinickou péči v SSA a má široké antimikrobiální spektrum (10). Z těchto důvodů byl použit v několika úspěšných kampaních hromadného podávání léků (MDA), včetně kontroly a eliminace trachomu a yaws (11;12), a v klinických studiích pro prevenci malárie v těhotenství a předčasných porodech (13). Většina studií v různé míře prokázala, že rezistentní bakterie lze selektovat po jedné dávce. Nicméně při absenci antibiotického tlaku rezistence mizí v důsledku nižší zdatnosti rezistentních bakterií (14). Studie, které používaly azithromycin k léčbě MDA, ve kterých byly současně léčeny tisíce lidí, ukázaly, že rezistence S.pneumoniae se udržuje pouze po dobu delší než několik měsíců v komunitách, kde je výchozí prevalence rezistence vysoká (15). V Gambii se rezistence na azithromycin po eliminaci trachomu MDA vrátila na výchozí hodnoty 6 měsíců po intervenci (16). V naší pilotní studii byla rezistence S. aureus vysoká 28 dní po léčbě, ale snížila se na výchozí hodnoty 12 měsíců po léčbě (Bojang et al v prep). Vzhledem k tomu, že se azithromycin nepoužívá ve standardní klinické péči, byl by na rezistentní bakterie vyvíjen malý selektivní tlak. Kromě toho je zajímavé poznamenat, že v naší pilotní studii ženy ve skupině s azithromycinem užívaly jiná antibiotika méně často než ženy v rameni s placebem (2). To naznačuje, že intervence by mohla snížit selektivní tlak na několik antibiotik dostupných pro standardní klinickou péči v regionu. V navrhované studii bude hodnocena rezistence na azithromycin a další antibiotika mezi účastníky studie.

   VÝPOČET VELIKOSTI VZORKU V naší studii proof-of-concept se prevalence bakteriálního nosičství ve skupině s azithromycinem snížila o více než 50 % a ve skupině s placebem došlo k 6 novorozeneckým úmrtím (1,4 %) (primární cíl, jak je definován výše). na 2 (0,4 %) v rameni s azithromycinem (70% snížení).

   Předpokládáme, že mortalita v rameni s placebem bude alespoň 1,4 % – to je konzervativní odhad, protože ve studii proof-of-concept byli novorozenci během prvního týdne života pečlivě sledováni, což pravděpodobně snížilo riziko úmrtí. Za předpokladu, že intervence sníží novorozeneckou úmrtnost o 40 %, potřebovali bychom 5 800 žen na rameno, abychom prokázali významný rozdíl na 80% síle a 5% hladině významnosti. A s přihlédnutím k 8% ztrátě na sledování bychom potřebovali přijmout celkem 12 500 žen.

   Až dvě třetiny těchto žen budou přijaty v Gambii a zbytek bude přijat v Burkině Faso, v závislosti na tempu náboru v obou zemích. Úmrtnost matek a kojenců je v těchto dvou zemích podobná. Velikost vzorku by také poskytla rozumnou sílu pro sekundární koncové body infekce matky a novorozence, hospitalizace a užívání antibiotik, protože jejich výskyt je vyšší než úmrtí novorozenců.

   Protože jsme během studie pozorovali mortalitu přibližně poloviční oproti očekávané, upravili jsme cílový bod na složený cílový ukazatel úmrtnosti nebo sepse. Prevalence tohoto složeného cílového bodu je přibližně 2,1 % z celkové velikosti vzorku. Za předpokladu, že intervence sníží koncový bod o 28 %, 12 000 účastníků nám dává 80% sílu na 5% hladině významnosti k detekci rozdílů podle studijního ramene.