Redukce seromu po mastektomii (SAM)

1. ÚVOD A ODŮVODNĚNÍ

   Tvorba seromu je častým vedlejším účinkem po operaci rakoviny prsu s incidencí 3 až 85 %. Seroma je sbírka serózní tekutiny, která obsahuje krevní plazmu a/nebo lymfatické tekutiny. Někteří chirurgové považují tvorbu seromu po operaci rakoviny prsu za nutné zlo. Tvorba seromu a jeho následky tvoří hlavní příčinu komplikací v chirurgii rakoviny prsu. Komplikace se liší od opožděného hojení ran, infekce, nekrózy kožních laloků, nepohodlí pacienta a opakovaných návštěv ambulantní kliniky za účelem řešení seromu a jeho následků.

   Zdá se, že klíč ke snížení tvorby seromu částečně spočívá ve vymazání mrtvého prostoru. Techniky používané k dosažení tohoto cíle jsou však předmětem mnoha kontroverzí a debat. V randomizované kontrolované studii bylo obtížné objasnit, zda zmenšení mrtvého prostoru nebo ligace lymfatických uzlin nebo kombinace obojího byly zodpovědné za snížení tvorby seromu.

   Bylo prokázáno, že použití elektrokauterizace zvyšuje tvorbu seromu po mastektomii, avšak žádná jiná chirurgická zařízení (laserový skalpel, argonová diatermie a ultrazvukový skalpel) nebo látky se neprokázaly jako lepší při redukci seromu. Tvorbě seromu po axilární disekci pro rakovinu prsu se nelze vyhnout, ale doufejme, že ji lze minimalizovat mechanickým uzavřením mrtvého prostoru. Tento systematický přehled zdůrazňuje skutečnost, že tvorba seromu je multifaktoriální a prevence seromu je v současnosti obtížná. Byly provedeny určité prospektivní studie, které prokázaly, že ukotvení chlopní a tedy zmenšení mrtvého prostoru by mohlo být velmi prospěšné. Studie provedená Laurencem et al analyzovala fixaci chlopní a uzavřenou sací drenáž. V této studii nebyl žádný rozdíl v četnosti séromů, ale pacienti bez drénu byli propuštěni dříve. Ve studii, kterou provedli Sakkary et al, bylo množství odváděné tekutiny významně menší ve skupině s fixací chlopní, avšak nepohodlí pacienta (aspirace seromu a návštěvy u pacienta) nebyly hodnoceny.

   V roce 2013 byl publikován Cochranův přehled týkající se Fibrin Glue (Tissuecol), Fibrin Glue neovlivnil výskyt pooperačního seromu, průměrný objem seromu, infekce ran, komplikace a délku hospitalizace u lidí podstupujících operaci rakoviny prsu. Vzhledem k významné metodologické a klinické rozmanitosti mezi zahrnutými studiemi lze tento závěr považovat za slabý a zkreslený. K validaci těchto nálezů je proto nutná velká multicentrická a vysoce kvalitní RCT. Tkáňové lepidlo ARTISS je dvousložková fibrinová těsnící matrice z lidského fibrinogenu a lidského trombinu, která má tu výhodu, že tuhne za 60 sekund. To znamená, že chirurg má 60 sekund na správné umístění kožních chlopní, než tkáňový tkáňový tmel zatuhne,

   Vyšetřovatelé předpokládají, že obliterace mrtvého prostoru po mastektomii významně sníží tvorbu seromu. Tato studie si klade za cíl snížit tvorbu seromu po mastektomii, což dokazuje, že obliterace mrtvého prostoru po mastektomii je zásadní pro prevenci tvorby seromu a jeho následků.

   Současným standardem léčby pacientů podstupujících mastektomii v Atrium Medical Center Heerlen je fixace chlopní pomocí přerušovaných stehů Vicryl a uzavřená sací drenáž. V Orbis Medical Center Sittard je současným standardem uzavírání ran u pacientů podstupujících mastektomii ARTISS Tissue Glue.

   V našem centru byla provedena retrospektivní studie (13-N-77), ve které se fixace laloku zdála být účinnou chirurgickou technikou při redukci mrtvého prostoru a tím i tvorby seromu u pacientek podstupujících mastektomii pro invazivní karcinom prsu. Pacienti podstupující fixaci chlopní vyžadovali méně aspirací seromu a měli méně komplikací souvisejících se seromem (infekce).

2. CÍLE

Primární cíl:

Posoudit:

1. Počet aspirací séra

Sekundární cíle:

Posoudit:

1. Počet návštěv ambulantních pacientů na klinikách
2. Míra infekce
3. Funkce ramen
4. Kosmeze
5. Kvalita života, náklady a efektivnost nákladů (cost/QALY)

3. DESIGN STUDIA

Design studie je dvojitě zaslepená randomizovaná kontrolovaná studie. Všichni pacienti jsou starší 18 let a budou zapsáni po získání informovaného souhlasu na chirurgických ambulantních klinikách Zuyderland Medical Center (Heerlen a Sittard), Maastricht University Medical Center, St Jans Gasthuis, Weert and Albert Schweitser Hospital, Dordrecht. Všechny pacientky mají indikaci k provedení mastektomie z důvodu invazivního karcinomu prsu nebo DCIS.

Sledování bude prováděno do 1 roku po operaci. Pacienti budou hodnoceni na ambulanci 2 týdny, 6 týdnů, 3 měsíce, 6 měsíců a 12 měsíců po operaci.

Studijní populace:

Pacientky > 18 let s diagnózou invazivního karcinomu prsu nebo DCIS s indikací k provedení mastektomie

Zásah:

1. Konvenční mastektomie s uzavřenou sací drenáží
2. Mastektomie s fixací laloku vstřebatelnými stehy a uzavřenou sací drenáží
3. Mastektomie s fixací laloku pomocí tkáňového lepidla ARTISS a uzavřenou sací drenáží

Hlavní parametry studie/koncové body:

Primární cíl: Počet aspirací séra

Povaha a rozsah zátěže a rizik spojených s účastí, přínosem a skupinovou příbuzností: Pacienti budou o studii informováni před zařazením do ambulantní ambulance. Informovaný souhlas bude získán na ambulantní klinice týden poté, co byli pacienti původně informováni. Pooperační kontroly budou prováděny častěji.

Standardní pooperační kontroly:

2 týdny, 3 měsíce, 12 měsíců

Další studijní pooperační kontroly:

6 týdnů, 6 měsíců Proto budou pacienti muset podstoupit dvě další kontroly. Během návštěv u pacientů pacienti odevzdají dotazníky týkající se funkce ramene a dotazníkové škály týkající se kosmetiky.

Pacienti budou klinicky vyšetřeni jako obvykle.

Ambulantní sledování shodné pro všechny tři skupiny

2 týdny po operaci, DASH + kosmetický dotazník, klinické hodnotící sérom 6 týdnů po operaci, DASH + kosmetický dotazník + EQ-5D, klinické hodnotící sérom 3 měsíce po operaci, DASH + kosmetický dotazník + EQ-5D + nákladový dotazník, klinické hodnotící sérom 6 měsíců po operaci, DASH + kosmetický dotazník + EQ-5D + nákladový dotazník, klinické hodnotící seroma 12 měsíců po operaci, DASH + kosmetický dotazník + EQ-5D + nákladový dotazník, klinické hodnotící séroma

UKONČENÍ ZKOUŠKY 1 ROK OPERATIVNĚ 4. STUDOVANÁ POPULACE 4.1 Populace (základ) Všichni pacienti budou rekrutováni z chirurgické kliniky pro rakovinu prsu po vyhodnocení na invazivní rakovinu prsu nebo DCIS. Pacientky se budou rekrutovat ze dvou klinik pro rakovinu prsu, které ročně ošetří 500 pacientek s rakovinou prsu. Pacienti podstupující mastektomii nebo modifikovanou radikální mastektomii jsou způsobilí k zařazení.

4.2 Kritéria zařazení Starší než 18 let Ženské pohlaví Indikace k mastektomii nebo modifikované radikální mastektomii

4.3 Kritéria vyloučení Pacientky podstupující konzervační terapii prsu Pacientky podstupující přímou rekonstrukci prsu Nejsou schopny pochopit důsledky a rozsah studie a podepsat informovaný souhlas

4.4 Výpočet velikosti vzorku Počet aspirací séra není normálně rozdělen. Proto nelze použít odhady velikosti vzorku založené na normálně rozdělených spojitých proměnných. Je možné použít vzorce založené na metodách neparametrické analýzy, odhadující pravděpodobnost, že náhodný pacient v léčené skupině bude mít méně aspirací než náhodný pacient v kontrolní skupině. Protože však většina pacientů bude mít stejný počet aspirací (tj. 0), tato metoda odhadu velikosti vzorku se nezdá být použitelná pro naši studii.

Odhad velikosti vzorku na základě ordinální regrese je v souladu s distribucí dat a omezenými možnostmi (maximální počet aspirací v observační retrospektivní studii byl 4) výstupní proměnné (Walters SJ. Health Qual Life Outcomes 2004: 2(1); 26). Použití alfa=0,025 (oprava pro 2 srovnání se 3 studijními skupinami), beta=0,10, a proporcionální poměr šancí = 2,67 (odpovídající absolutnímu rozdílu 20 % v potřebě punkcí séra), velikost vzorku se odhaduje na 112 pacientů na studijní skupinu.

5. LÉČBA SUBJEKTŮ Skupina 1: konvenční léčba a uzavřená sací drenáž Skupina 2: fixace chlopní vikrylovými stehy a uzavřená sací drenáž Skupina 3: Tkáňové lepidlo Artiss a uzavřená sací drenáž