Porovnání časného a opožděného krmení při opakovaném krvácení po endoskopické ligaci pro akutní krvácení z jícnových varixů (EVLF)

Nebylo provedeno mnoho studií, které by se zabývaly tímto problémem, ale většina doporučení je učiněna s ohledem na prevenci jakýchkoli komplikací po výkonech. Stiegmann a Goff 4 jako první použili EVL k léčbě jícnových varixů. Nezmínili žádné specifické omezení krmení u pacientů, kteří dostávali podvázání pruhů, ale zmínili, že po podvázání pruhů varixů mohou podvázané varixy a tkáně vyvolat přechodnou dysfagii na pevnou potravu.5 Studie Gin Ho Lo et al 6 prokázala, že časné podávání tekuté stravy u pacientů při vědomí po úspěšné endoskopické terapii varixů může zkrátit pobyt v nemocnici. Dvě skupiny, které byly vytvořeny v této studii, byly skupina s časným krmením a skupina s odloženým krmením. Pacienti ve skupině s časným krmením byli požádáni, aby hladověli pouze 4 hodiny po endoskopické léčbě. Následně byla na 3 dny nasazena tekutá strava (ovocná šťáva, sojová šťáva, mléko, rýže v tekuté formě). Kromě toho bylo podáváno <500 ccm intravenózní tekutiny se správným doplňkem elektrolytu denně. Poté byla 3 dny poskytována měkká dieta, po které byla od sedmého dne po endoskopickém ošetření obnovena pravidelná strava. Pacienti ve skupině s opožděným krmením byli požádáni, aby po endoskopické léčbě absolutně hladověli 48 hodin a po dobu 2 dnů jim bylo podáváno 1 500 cc/den intravenózních tekutin (normální fyziologický roztok nebo glukózová voda) se správnými elektrolyty. Po 2 dnech hladovění byla 1 den podávána tekutá strava a následně 3 dny měkká dieta a poté byla sedmý den po endoskopickém ošetření zavedena pravidelná strava. Pokud došlo k opětovnému krvácení do 7 dnů po endoskopické terapii, byli pacienti v obou skupinách opět požádáni, aby hladověli po dobu 48 hodin a poté na 1 den nasadili tekutou dietu a následně měkkou dietu po dobu 4 dnů.

Selhání léčby bylo definováno jako selhání kontroly akutních krvácivých epizod nebo velmi časné opětovné krvácení nebo smrt během 5 dnů. Selhání při kontrole akutního krvácení z varixů bylo definováno jako výskyt kterékoli z následujících příhod během 48 hodin od zařazení na základě modifikovaných kritérií konsensu Baveno III:7 (1) čerstvá hematemeze po zařazení; (2) náhlý nástup snížení krevního tlaku o _20 mmHg a/nebo zvýšení tepové frekvence o 20 tepů/minutu s poklesem hemoglobinu o 2 g; (3) transfuze čtyř jednotek krve potřebných ke zvýšení hematokritu nad 27 % nebo hemoglobinu nad 9 g/dl; a (4) smrt. Velmi časné opětovné krvácení bylo definováno jako situace, kdy se kritéria pro selhání kontroly akutního krvácení z varixů objevila mezi 48 hodinami a 120 hodinami po zařazení do studie u pacientů, kteří dosáhli kontroly akutního krvácení. Kontrola akutního krvácení (počáteční hemostáza) byla definována jako situace, kdy kritéria pro selhání nenastala do 48 hodin od zařazení. 5denní hemostáza byla definována jako situace, kdy se kritéria pro selhání kontroly akutního krvácení z varixů a velmi časné opětovné krvácení neobjevila do 5 dnů od zařazení. Po úvodní endoskopii nebyla rutinně zavedena nazogastrická sonda.

Míra opětovného krvácení spojená s EVL se mezi studiemi značně lišila a byla zaznamenána míra v rozmezí od 2 % do 54 %.8,9 Kromě jiných důvodů tato nesrovnalost velmi pravděpodobně souvisí s odchylkami v načasování dokrmování po EVL. Tento faktor byl však v metodologii těchto studií zmiňován jen zřídka. Přehledový článek Xaviera He´buterna 10 dospěl k závěru, že u pacientů hospitalizovaných pro akutní krvácení do horní části gastrointestinálního traktu kvůli vředu s vysokým rizikem opětovného krvácení (Forrest I-IIb) nebo s varixy krvácení se doporučuje vyčkat alespoň 48 hodin po endoskopické terapii před zahájením perorální nebo enterální výživy. V případě vředu s nízkým rizikem opětovného krvácení (Forrest IIc a III) nebo u pacientů s gastritidou, Mallory-Weissovou, ezofagitidou nebo angiodysplazií není třeba odkládat dokrmování a mohou být dokrmováni, jakmile to budou tolerováni. Pochopení příčiny diagnózy je vždy nutné k přizpůsobení výživy u pacientů s krvácením do horní části trávicího traktu.