Klastrová randomizovaná, paralelní skupina, prospektivní, následná studie efektivity u keňských dětí 6-35 měsíců

Pozadí/úvod:

Podvýživa, a zejména podvýživa u dětí do 5 let, zůstává problémem veřejného zdraví v mnoha oblastech světa [1]. Strava s nízkou diverzitou a hustotou mikroživin je jedním z přispívajících faktorů, zatímco druhým faktorem jsou špatné postupy v oblasti vody, hygieny a hygieny (WASH), které často vedou k nemocem, jako je přetrvávající průjem, což vede k nemocnosti a úmrtnosti u dětí mladších 5 let. Podle statistik WHO World Health Statistics 2017, které monitorují zdraví za účelem dosažení cílů udržitelného rozvoje (SDG) [2], včetně údajů z let 2006 až 2015, je celosvětová úmrtnost do 5 let na 1 000 živě narozených dětí 42,5 a je jednoznačně nejvyšší. v africkém regionu s 81,3, zatímco v Keni je nižší než africký průměr s 49,4. Podobný obrázek je u mateřské úmrtnosti s 216 na 100 000 živě narozených dětí na celém světě, ale s nejvyšší v africkém regionu s 542 a 510 v Keni.

Statistiky také sledují několik indikátorů WASH. Míra úmrtnosti přisuzovaná vystavení nebezpečným službám WASH na 100 000 obyvatel je jednoznačně nejvyšší v africkém regionu se zátěží 43,1, zatímco globální zátěž je na úrovni 12,4 as Keňou mírně pod africkou zátěží s 32,5. V souladu s tím dva další ukazatele WASH ukazují špatný stav v africkém regionu. Využívání vylepšeného zdroje pitné vody je nejnižší v africkém regionu s 68 %, zatímco celosvětově využívá vylepšený zdroj 91 % a ve všech ostatních regionech WHO je to více než 90 %. Keňa je mírně pod africkým průměrem, kde 63 % využívá lepší zdroj pitné vody. Podíváme-li se na hygienu, je používání zlepšené hygieny nejnižší v africkém regionu s pouhými 32 % a je podobné na úrovni Keni s 30 %, zatímco celosvětově 68 % používá zlepšenou hygienu. Nejnovější keňský demografický a zdravotní průzkum z roku 2014 odhaduje, že pouze asi třetina domácností v Keni má ve svých domovech mycí místa [3]. Na celostátní úrovni také tři ze čtyř domácností sdílejí toalety s jinými domácnostmi nebo mají toalety bez úprav (otevřená defekace, otevřené latríny atd.). Podvýživa je konkrétně zahrnuta v cíli SDG 2.2 (do konce roku 2030 ukončit všechny formy podvýživy, včetně dosažení mezinárodně dohodnutých cílů do roku 2025 v oblasti zakrnění a chřadnutí u dětí mladších 5 let, a řešit nutriční potřeby dospívajících dívek, těhotné a kojící ženy a starší osoby). Statistiky WHO naznačují celosvětový problém, kdy 22,9 % dětí do 5 let věku zakrnělo a 7,7 % strádalo. Zatímco region Afrika (33,5 % a 7,4 %) spolu s regionem jihovýchodní Asie (33,8 % a 15,3)) mají nejvyšší prevalenci zakrnění a chřadnutí, prevalence v Keni je pod průměrem Afriky s 26,0 %. zakrněl a jen 4 % promarnila.

Zemědělství je hlavním zdrojem příjmů, potravin a živin pro většinu venkovských rodin v subsaharské Africe včetně Keni. Většina venkovských rodin v subsaharské Africe jsou drobní farmáři a spoléhají na zemědělskou produkci jako příjem a přímou spotřebu. Navzdory skutečnosti, že tyto domácnosti jsou producenty potravin, výzkum ukázal, že venkovské farmářské domácnosti jsou typicky čistými spotřebiteli potravin a jsou náchylnější k podvýživě [4]. Desetiletí investic v zemědělském sektoru se zaměřovala na zlepšení výnosů a příjmů, ale výrazně se jim nepodařilo zlepšit stav výživy farmářských rodin a jejich dětí [5]. Od roku 2006 One Acre Fund (1AF) poskytuje balíček služeb a zemědělských vstupů drobným zemědělcům pomocí modelu, kdy si zemědělci berou půjčky, aby zaplatili za přijaté vstupy a služby. Základní balíček služeb zahrnuje osivo a hnojivo vhodné pro životní prostředí, fyzickou dodávku vstupů, školení a malé půjčky. 1AF v současnosti oslovuje 445 000 farmářských domácností v Keni, Burundi, Rwandě, Tanzanii, Malawi a Ugandě. Keňa byla první zemí, kde 1AF působila, a její aktivity budou brzy pokrývat všechny západní provincie a provincie Nyanza, které jsou primárními oblastmi produkujícími potraviny a zadržují jednu třetinu keňské populace. Nejnovější zpráva 1AF působivě ukazuje zvyšující se počet obsluhovaných farmářských rodin, dolarový zisk v dopadu zemědělců a téměř 100% míru splácení úvěrů zemědělců za osivo a hnojiva [6].

Ve spolupráci s Nadací dětského investičního fondu (CIFF) si 1AF klade za cíl zavést nutričně citlivé a nutričně specifické komponenty do služeb nabízených domácnostem drobných farmářů. Výživově specifické intervence spočívají v poskytování MNP (Micronutrient Powders) dětem ve věku 6-59 měsíců. Tyto doplňky výživy doporučuje WHO v oblastech, kde převládá nedostatek mikroživin a podvýživa [7,8]. Aby se zvýšila spotřeba bílkovin, budou do domácností poskytovány slepice. Domácnosti dostanou také semena pro červenou cibuli a domorodou zeleň. Dále budou dětem poskytovány perorální rehydratační soli (ORS) a doplňky zinku podle doporučení WHO a UNICEF pro léčbu akutního průjmu [9]. V neposlední řadě budou poskytnuty také některé intervence související s WASH, jako jsou školení, mýdlo na mytí rukou a chlór na úpravu pitné vody.

Aby bylo možné otestovat začlenění výživových služeb do zemědělského programu 1AF, budou v letech 2017 až 2020 probíhat pilotní projekty v západní Keni. Diverzita stravy, frekvence jídla a následně minimální přijatelná kvalita stravy pro malé děti jsou v Západní provincii nižší než je celostátní průměr. Dále je počet domácností s umývárnami nižší a prevalence průjmů je mírně vyšší ve srovnání s celostátním průměrem [3].

Za účelem monitorování a hodnocení programů 1AF bude v Západní provincii Keni provedena klastrově randomizovaná, paralelní skupina, prospektivní studie účinnosti u dětí ve věku 6-35 měsíců při náboru, která bude trvat déle než 2 roky.

Klastry budou náhodně přiděleny tak, aby měly buď pravidelný zemědělský intervenční balíček 1AF (již zaveden ve všech uskupeních účastnících se studie, a proto se nazývají kontrola), nebo integrovaný intervenční balíček, který na vrcholu zemědělského balíčku sestává z nutričně specifických (jako např. poskytování dalších mikroživin) a intervence citlivé na výživu (jako je poskytování mýdla na mytí rukou). Bude vyhodnocen dopad na podvýživu a programovou „úspěšnost“.

Cíl/hypotéza:

Zatímco primárním účelem je podélně porovnat změny růstu mezi intervenční a kontrolní skupinou, budou také hodnoceny programové aspekty, jako je dodržování a pokrytí intervenčního balíčku a možné vazby na změny ve stravovacích zvyklostech a nakonec lineární růst.

Výzkumná hypotéza jako taková je následující: Lineární růst u dětí ve věku 6-59 měsíců se zlepší po poskytování zemědělských služeb, nutričně vylepšených a WASH produktů a diverzifikovaných plodin, jakož i tréninku výživy a WASH během období 2. let ve srovnání s kontrolní skupinou poskytující pouze zemědělské služby.

Studovat design:

Obecným designem studie je klastrově randomizovaná, prospektivní studie efektivity s paralelními skupinami po dobu 2 let srovnávající 2 skupiny dětí ve věku 6–35 měsíců při náboru:

1. Intervenční skupina: Všechny vybrané domácnosti s dětmi ve věku 6-35 měsíců při náboru dostanou MNP (1 sáček každé tři dny na dítě) a ORS spolu se zinkem (20 mg/den) k léčbě akutního průjmu. Domácnostem bude také poskytnuto mýdlo, roztok chloru, drůbež (8 kuřat na začátku intervence) a semena pro červenou cibuli a domorodou zeleninu (březen 2018 a březen 2019). Produkty budou doprovázeny měsíčními tréninky výživy a WASH. Produkty a školení budou poskytovány zdarma. Všechny domácnosti navíc obdrží zemědělský balíček jako v kontrolní skupině.
2. Kontrolní skupina: Všem domácnostem bude zdarma poskytnuto zemědělské školení (v průměru každé 2 týdny). Domácnosti si navíc mohou na úvěr zapsat také následující produkty: kompostér, sporáky, semena (cibule, kukuřice, původní zelenina, fazole), sáčky na skladování kukuřice, sušicí plachty, stromy, solární světla, hnojivo, aktelový prach (insekticid ), opakovaně použitelné hygienické vložky.

Předpokládáme nábor 2 000 (1 000 v každé skupině) dětí ve věku 6-35 měsíců do studie. Děti budou rekrutovány ze 100 skupin (náhodně přidělených k zásahu nebo kontrole), které budou vybrány z okresu Lugari v okrese Kakamega nacházející se v západní provincii Keni.

Antropometrická data založená na dotazníku budou sbírána ve 3 kolech na centrálním místě v docházkové vzdálenosti od domovů účastníků s ročním odstupem od sebe (tabulka 4). Následující informace budou shromážděny v 1. kole (základní posouzení před skutečným zahájením distribuce intervence):

• Stáří
• Výška a váha
• Demografie/charakteristiky domácností a vzdělání pečovatelů
• Diverzita stravy, postupy kojení a výživy kojenců a malých dětí (IYCF).
• WASH praktiky
• Dětská nemocnost Ve 2. a 3. kole budou opět shromažďovány informace o rozmanitosti stravy, kojení a praktikách IYCF, WASH praktikách a dětské morbiditě. Navíc změny v dodržování a pokrytí intervenčního balíčku a také nezamýšlené výsledky (např. snížení výlučného kojení v důsledku předčasného zavádění příkrmů).

Reference:

1. Rozvojové iniciativy (2017) Globální zpráva o výživě 2017: Výživa SDGs. Bristol, Spojené království: Rozvojové iniciativy.
2. WHO (2017) World Health Statistics 2017: Monitoring health for SDGs, Sustainable Development Goals. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255336/1/9789241565486-eng.pdf?ua=1: Ženeva: Světová zdravotnická organizace.
3. DHS (2015) Keňský demografický a zdravotní průzkum 2014. http://dhsprogram.com/pubs/pdf/FR308/FR308.pdf: Keňský národní statistický úřad, Ministerstvo zdravotnictví, Národní rada pro kontrolu AIDS, Kenya Medical Research Institute, Národní rada pro populaci a rozvoj, Program DHS, ICF Mezinárodní.
4. Senbanjo IO, Olayiwola IO, Afolabi WA, Senbanjo OC (2013) Podvýživa matek a dětí ve venkovských a městských komunitách státu Lagos, Nigérie: vztah a rizikové faktory. BMC Res Notes 6: 286.
5. Fanzo J (2014) Posílení zapojení potravinových a zdravotních systémů pro zlepšení bezpečnosti výživy: Syntéza a přehled přístupů k řešení podvýživy. Globální potravinová bezpečnost 3: 183-192.
6. 1AF (2016) One Acre Fund – výroční zpráva za rok 2016. https://www.oneacrefund.org/uploads/all-files/2016_AnnualReport_r1.pdf: Fond jednoho akru.
7. WHO (2007) Prevence a kontrola nedostatků mikroživin v populacích postižených mimořádnou událostí. http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/WHO_WFP_UNICEFstatement.pdf: Světová zdravotnická organizace, Světový potravinový program, UNICEF
8. WHO (2016) Směrnice WHO: Použití více mikronutričních prášků pro obohacení potravin v místě použití konzumovaných kojenci a malými dětmi ve věku 6-23 měsíců a dětmi ve věku 2-12 let. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/252540/1/9789241549943-eng.pdf?ua=1: Ženeva: Světová zdravotnická organizace.
9. WHO/UNICEF (2004) Klinická léčba akutního průjmu. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/68627/1/WHO_FCH_CAH_04.7.pdf: Světová zdravotnická organizace, UNICEF.