Hyperoxygenace matky pro abnormality sledování srdeční frekvence plodu během porodu

Kontinuální sledování srdeční frekvence plodu je součástí standardní praxe během intrapartální porodnické péče. Cílem monitorování srdeční frekvence plodu je identifikovat časné známky fetální tísně během porodu, zahájit účinné intervence ke zlepšení výsledků plodu a snížit riziko císařského řezu a operativního vaginálního porodu, a když intervence nezlepší stav plodu, pomoci usměrnit porod. rozhodnutí pokračovat v operativním porodu, aby se minimalizovala fetální/neonatální morbidita v důsledku nesnášenlivosti porodu plodu.

Existují čtyři hlavní složky sledování fetálního srdce, které řídí porodnické řízení: základní linie, variabilita, zrychlení a zpomalení (pro vodítko řízení je také hodnocen vzorec děložních kontrakcí). Pokud je jedna nebo více těchto složek mimo normální hodnoty, může to být spojeno s fetální hypoxémií/acidemií. Typická léčba těchto abnormálních nálezů zahrnuje repozici matky, IV bolus tekutiny, zvýšení krevního tlaku matky, zastavení děložních kontrakcí, amnioinfuzi a mateřský kyslík. Cílem terapie je zvýšit průtok krve matky do dělohy a tím zlepšit perfuzi matky a placenty, zvýšit dodávku kyslíku do plodu a odstranění oxidu uhličitého z plodu.

Okysličení matky je součástí standardní léčby abnormalit sledování plodu na celostátní úrovni a je součástí směrnice American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) pro tuto specifickou indikaci. Jeho použití intuitivně dává smysl, protože jedním z hlavních problémů s abnormalitami sledování plodu je rozvoj fetální hypoxémie vedoucí k anaerobnímu metabolismu a následnému rozvoji metabolické acidózy. Klinické důkazy na podporu jeho použití však chybí. Částečně je to způsobeno dlouho zakořeněnou kulturou rutinního dodávání kyslíku při porodu a porodu po celé zemi, proto se až donedávna neuvažovalo o žádných klinických stezkách. Ještě důležitější je, že z fyziologického hlediska má fetální hemoglobin významně vyšší afinitu ke kyslíku ve srovnání s hemoglobinem dospělých. Zvýšení saturace kyslíkem u matky tedy obecně nevede k významné změně saturace plodu kyslíkem. Některé z důvodů rozvoje fetální hypoxémie a acidémie jsou navíc způsobeny placentární insuficiencí nebo kompresí pupečníku. Za těchto okolností je dodávka kyslíku do fetálního oběhu na rozhraní matka-fetální omezená, a proto bude mít kyslíková terapie matky omezený vliv na okysličení plodu.

Kromě toho narůstají obavy ohledně potenciálních rizik spojených se suprafyziologickými hladinami kyslíku. Na buněčné úrovni hyperoxygenace zvýšila produkci volných kyslíkových radikálů, což má za následek poškození buněk. To se odráží v neonatální literatuře týkající se hyperoxygenace během novorozenecké resuscitace, včetně vyššího rizika respiračních a neurologických komplikací, Americká akademie pediatrů (AAP) již nedoporučuje počáteční neonatální hyperoxygenaci během resuscitace. V nedávné literatuře existují podobné obavy ohledně použití kyslíku během porodnického managementu. Řada studií prokázala vyšší riziko neonatálních komplikací spojených s intrapartální hyperoxygenací matky (3-6). Důkazy však nebyly dostatečné ke změně klinické praxe, protože většina těchto studií se buď zaměřila na biologické rozdíly spíše než na údaje o klinických výsledcích, nebo byly spíše retrospektivní než randomizované studie.

Vzhledem k zakořeněné povaze mateřské oxygenoterapie, nedostatku klinických důkazů ve prospěch jejího použití a obavám z možného poškození jsou zapotřebí rozsáhlé klinické studie k posouzení rizik a přínosů současné standardní praxe. Vyšetřovatelé proto navrhují rozsáhlou randomizovanou klinickou studii s jediným centrem, která by určila účinky hyperoxygenační terapie matky na léčbu abnormalit sledování srdeční frekvence plodu.

Zkušební intervence zahrnují následující:

Abnormality srdeční frekvence plodu zahrnují jednu nebo více z následujících:

Opakující se decelerace: více než 2 za 20 minut Minimální nebo chybějící variabilita Fetální bradykardie Fetální tachykardie

Rutinní fetální resuscitační opatření budou provedena pro abnormality srdeční frekvence plodu podle uvážení porodnického týmu. Mohou zahrnovat:

Změna polohy matky IV bolus tekutiny Anesteziologická léčba hypotenze Zastavení infuze oxytocinu Podávání Terbutalinu Amnioinfuze Operativní vaginální porod Porod císařským řezem Kromě výše uvedených možností řízení bude pacientka zařazena do jednoho ze dvou léčebných ramen prostřednictvím počítačové randomizace Léčebné rameno 1 Rutinní vedení porodu podle uvážení porodnický tým Při jakýchkoli výše uvedených abnormalitách srdeční frekvence plodu bude provedena okysličení matky pomocí 10L masky bez rebreatheru.

Okysličení matky je přerušeno po vyřešení abnormality sledování plodu nebo po porodu.

Léčebné rameno 2 Rutinní vedení porodu podle uvážení porodnického týmu Okysličení matky je odepřeno, pokud není indikováno pro pulsní oxymetrii matky nižší než 92 %