Maternel hyperoxygenering for intrapartum føtal hjertefrekvenssporing af abnormiteter

Kontinuerlig føtal pulsmåling er en del af standardpraksis under intrapartum obstetrisk behandling. Målet med føtal hjertefrekvensmonitorering er at identificere tidlige tegn på føtal nød under fødslen, initiere effektive indgreb for at forbedre fosterets resultater og reducere risikoen for kejsersnit og operativ vaginal fødsel, og når indgreb ikke forbedrer fosterstatus, at hjælpe med at vejlede beslutning om at fortsætte med operativ levering for at minimere føtal/neonatal morbiditet som følge af føtal intolerance over for fødslen.

Der er fire hovedkomponenter til føtal hjertesporing, der styrer obstetrisk behandling: baseline, variabilitet, acceleration og deceleration (livmoderens sammentrækningsmønster vurderes også til at vejlede behandlingen). Når en eller flere af disse komponenter er uden for normale værdier, kan det være forbundet med føtal hypoxæmi/acidæmi. Den typiske håndtering af disse unormale fund omfatter moderens reposition, IV væskebolus, øget moderens blodtryk, standsning af uteruskontraktioner, fostervandsinfusion og maternel ilt. Målet med behandlingen er at øge moderens blodgennemstrømning til livmoderen og derfor forbedre moderens-placenta perfusion, øge ilttilførslen til og kuldioxidfjernelsen fra fosteret.

Maternal oxygenering er en del af standardbehandlingen af ​​føtale sporingsabnormaliteter landsdækkende og er en del af American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) retningslinjer for denne specifikke indikation. Dets brug giver intuitivt mening, da en af ​​de største bekymringer med føtale sporingsabnormiteter er udviklingen af ​​føtal hypoxæmi, der fører til anaerob metabolisme og den efterfølgende udvikling af metabolisk acidose. Der mangler dog klinisk evidens til støtte for dets brug. Dette skyldes til dels den længe indgroede kultur med rutinemæssig ilttilførsel på arbejde og forløsning over hele landet, derfor blev der ikke overvejet nogen kliniske spor før for nylig. Endnu vigtigere, fra et fysiologisk synspunkt, har det føtale hæmoglobin signifikant højere oxygenaffinitet sammenlignet med voksenhæmoglobin. Derfor fører øget maternel iltmætning ikke til signifikant ændring i føtal iltmætning generelt. Derudover skyldes nogle af årsagerne til udviklingen af ​​føtal hypoxæmi og acidæmi placenta insufficiens eller navlestrengskompression. Under disse omstændigheder er der begrænset ilttilførsel i fosterkredsløbet ved moder-føtal grænsefladen, og derfor vil maternel oxygenbehandling have begrænset effekt på fosterets iltning.

Desuden er der stigende bekymring vedrørende de potentielle risici forbundet med suprafysiologiske iltniveauer. På cellulært niveau øgede hyperoxygenering produktionen af ​​frie iltradikaler, hvilket resulterer i celleskade. Dette afspejles i den neonatale litteratur vedrørende hyperoxygenering under neonatal genoplivning, herunder højere risiko for respiratoriske og neurologiske komplikationer, American Academy of Pediatrics (AAP) anbefaler ikke længere initial neonatal hyperoxygenering under genoplivning. Der er lignende bekymringer i iltforbrug under obstetrisk behandling i nyere litteratur. En række undersøgelser har vist højere risiko for neonatale komplikationer forbundet med maternel intrapartum hyperoxygenation (3-6). Imidlertid har beviserne ikke været tilstrækkelige til at ændre den kliniske praksis, fordi størstedelen af ​​disse undersøgelser enten fokuserede på biologiske forskelle frem for kliniske udfaldsdata eller var retrospektive snarere end randomiserede forsøg.

I betragtning af den indgroede karakter af iltbehandling til moder, manglen på klinisk bevis for brugen heraf og bekymringer vedrørende potentiel skade, er store kliniske forsøg nødvendige for at vurdere risici og fordele ved den nuværende standardpraksis. Derfor foreslår efterforskerne et stort randomiseret klinisk forsøg med et enkelt center for at bestemme virkningerne af maternel hyperoxygeneringsterapi til behandling af føtale hjerterytmesporingsabnormiteter.

Forsøgsinterventioner omfatter følgende:

Fosterets hjertefrekvensabnormaliteter omfatter en eller flere af følgende:

Tilbagevendende decelerationer: mere end 2 i en 20-minutters periode Minimal eller manglende variabilitet Føtal bradykardi Føtal takykardi

Rutinemæssige føtale genoplivningsforanstaltninger vil blive truffet for føtale hjertefrekvensabnormaliteter efter det obstetriske teams skøn. Disse kan omfatte:

Maternel repositionering IV væskebolus Anæstesiologisk håndtering af hypotension Stop oxytocininfusion Administrering af Terbutalin Amnioinfusion Operativ vaginal fødsel Kejsersnit Ud over de ovennævnte behandlingsmuligheder vil patienten blive tildelt en af ​​to behandlingsarme gennem computeriseret randomisering Behandlingsarm 1 Rutinemæssig arbejdsbehandling efter skøn af det obstetriske team Maternal iltning med 10L non-rebreather maske vil blive givet med ovennævnte føtale hjertefrekvensabnormaliteter.

Maternel iltning afbrydes ved opløsning af fostersporingsabnormitet eller efter fødslen.

Behandlingsarm 2 Rutinemæssig håndtering af fødsel efter det obstetriske teams skøn. Maternal iltning tilbageholdes, medmindre det er indiceret for moderens pulsoximetri er mindre end 92 %