Iperossigenazione materna per anomalie del tracciato della frequenza cardiaca fetale intrapartum

Il monitoraggio continuo della frequenza cardiaca fetale fa parte della pratica standard durante la gestione ostetrica intrapartum. L'obiettivo del monitoraggio della frequenza cardiaca fetale è identificare i primi segni di sofferenza fetale durante il travaglio, avviare interventi efficaci per migliorare gli esiti fetali e ridurre il rischio di parto vaginale cesareo e operativo e, quando gli interventi non riescono a migliorare lo stato fetale, per aiutare a guidare il decisione di procedere con il parto operativo al fine di ridurre al minimo la morbilità fetale/neonatale a causa dell'intolleranza fetale al travaglio.

Ci sono quattro componenti principali del tracciato cardiaco fetale che guidano la gestione ostetrica: linea di base, variabilità, accelerazione e decelerazione (viene valutato anche il modello di contrazione uterina per guidare la gestione). Quando uno o più di questi componenti sono al di fuori dei valori normali, può essere associato a ipossiemia/acidemia fetale. La gestione tipica di questi risultati anomali comprende il riposizionamento materno, il bolo di liquidi EV, l'aumento della pressione arteriosa materna, l'interruzione delle contrazioni uterine, l'amnioinfusione e l'ossigeno materno. L'obiettivo della terapia è aumentare il flusso sanguigno materno verso l'utero e quindi migliorare la perfusione materno-placentare, aumentare l'apporto di ossigeno e la rimozione di anidride carbonica dal feto.

L'ossigenazione materna fa parte della gestione standard delle anomalie del tracciato fetale a livello nazionale e fa parte delle linee guida dell'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) per questa specifica indicazione. Il suo utilizzo ha intuitivamente senso, poiché una delle maggiori preoccupazioni relative alle anomalie del tracciato fetale è lo sviluppo di ipossiemia fetale che porta al metabolismo anaerobico e al conseguente sviluppo di acidosi metabolica. Tuttavia, mancano prove cliniche a supporto del suo utilizzo. Ciò è in parte dovuto alla cultura a lungo radicata della somministrazione di ossigeno di routine durante il travaglio e il parto in tutto il paese, pertanto fino a poco tempo fa non sono stati presi in considerazione studi clinici. Ancora più importante, da un punto di vista fisiologico, l'emoglobina fetale ha un'affinità per l'ossigeno significativamente maggiore rispetto all'emoglobina adulta. Pertanto, l'aumento della saturazione di ossigeno materna non porta a cambiamenti significativi nella saturazione di ossigeno fetale in generale. Inoltre, alcune delle ragioni per lo sviluppo dell'ipossiemia e dell'acidemia fetale sono dovute all'insufficienza placentare o alla compressione del cordone ombelicale. In queste circostanze, l'apporto di ossigeno nella circolazione fetale all'interfaccia materno-fetale è limitato e pertanto l'ossigenoterapia materna avrà effetti limitati sull'ossigenazione fetale.

Inoltre, vi è una crescente preoccupazione per quanto riguarda i potenziali rischi associati ai livelli di ossigeno sovrafisiologici. A livello cellulare, l'iperossigenazione aumenta la produzione di radicali liberi dell'ossigeno, che si traduce in danni cellulari. Ciò si riflette nella letteratura neonatale riguardante l'iperossigenazione durante la rianimazione neonatale, incluso un rischio più elevato di complicanze respiratorie e neurologiche, l'American Academy of Pediatrics (AAP) non raccomanda più l'iperossigenazione neonatale iniziale durante la rianimazione. Ci sono problemi simili nell'uso dell'ossigeno durante la gestione ostetrica nella letteratura recente. Numerosi studi hanno dimostrato un rischio più elevato di complicanze neonatali associate all'iperossigenazione intrapartum materna (3-6). Tuttavia, le prove non sono state adeguate per cambiare la pratica clinica perché la maggior parte di questi studi si è concentrata sulle differenze biologiche piuttosto che sui dati degli esiti clinici o erano studi retrospettivi piuttosto che randomizzati.

Data la natura radicata dell'ossigenoterapia materna, la mancanza di prove cliniche a favore del suo utilizzo e le preoccupazioni relative ai potenziali danni, sono necessari studi clinici su larga scala per valutare i rischi ei benefici dell'attuale pratica standard. Pertanto, i ricercatori propongono un ampio studio clinico randomizzato a centro singolo per determinare gli effetti della terapia di iperossigenazione materna per il trattamento delle anomalie del tracciato della frequenza cardiaca fetale.

Gli interventi di prova includono quanto segue:

Le anomalie della frequenza cardiaca fetale includono uno o più dei seguenti:

Decelerazioni ricorrenti: più di 2 in un periodo di 20 minuti Variabilità minima o assente Bradicardia fetale Tachicardia fetale

Verranno prese misure di rianimazione fetale di routine per anomalie della frequenza cardiaca fetale a discrezione del team ostetrico. Questi possono includere:

Riposizionamento materno Bolo fluido IV Gestione anestesiologica dell'ipotensione Interruzione dell'infusione di ossitocina Somministrazione di terbutalina Amnioinfusione Parto vaginale operativo Parto cesareo Oltre alle opzioni di gestione di cui sopra, la paziente verrà assegnata a uno dei due bracci di trattamento mediante randomizzazione computerizzata Braccio di trattamento 1 Gestione del travaglio di routine a discrezione del il team ostetrico L'ossigenazione materna con maschera da 10 litri non rebreather verrà fornita con qualsiasi anomalia della frequenza cardiaca fetale sopra.

L'ossigenazione materna viene interrotta alla risoluzione dell'anomalia del tracciato fetale o dopo il parto.

Braccio di trattamento 2 Gestione di routine del travaglio a discrezione del team ostetrico L'ossigenazione materna viene sospesa a meno che non sia indicato che la pulsossimetria materna sia inferiore al 92%