Účinnost a bezpečnost perorální imunoterapie s GcMAF u hospitalizovaných pacientů s pneumonií COVID-19 (COral-MAF1)

Za posledních pět měsíců přibývá zpráv, které se snaží pochopit patogenezi pandemie koronavirového onemocnění 2019 (COVID-19). Dosud nejčastěji zkoumanou hypotézu o základních mechanismech multiorgánového selhání lze shrnout do tří hlavních cílů: dysfunkce mikrocirkulace, ohromující zánět a abnormální koagulace. Zdá se, že klinické, radiologické a laboratorní nálezy, stejně jako předběžné pitevní studie, tuto hypotézu podporují. Jak bylo široce navrženo, systémová cytokinová bouře by mohla hrát klíčovou roli ve virem indukovaném poškození tkáně. Vzhledem k tomu, že znalost této problematiky je velmi vzácná, mohou být poučení z jiných lidských patogenních virů, se specifickým odkazem na virus lidské imunodeficience (HIV), diriment. Bohužel zatím nebyl schválen žádný lék nebo vakcína k léčbě lidských koronavirů a vývoj nových intervencí založených na lécích přímo působících na samotný virus bude pravděpodobně vyžadovat měsíce až roky. Hlavní cíle farmakologických přístupů k COVID-19, zejména u komplikovaných případů, jsou zaměřeny na modulaci imunitního systému a potlačení ohromujícího zánětu. Zdá se, že mechanismy, o nichž vědci předpokládali možnou patogenezi poškození buněk a tkání vyvolaného SARS-CoV-2, poskytují společného jmenovatele při vysvětlování účinků většiny léků, které se v současnosti používají v klinických studiích: mezi ně patří antivirotika, imunomodulační a/nebo protizánětlivé léky. Zejména na základě své antivirové aktivity byly chlorochin a hydroxychlorochin, původně koncipované jako antimalarická terapeutika, navrženy k léčbě hospitalizovaných pacientů s COVID-19, s azithromycinem nebo bez něj, což ukazuje slibnou účinnost při „inhibici exacerbace pneumonie, zlepšení nálezů na plicních zobrazovacích zařízeních“. podporující virově negativní konverzi a zkrácení průběhu onemocnění“. Na druhé straně je hydroxychlorochin základním kamenem léčebné terapie lupusu, kde působí jako imunomodulátor bez imunosupresivních účinků. Kvůli nedostatku důkazů o účinnosti a bezpečnosti těchto léků však Italská léková agentura dne 17. července oznámila, že stáhla nouzové schválení pro použití léku proti malárii hydroxychlorochinu nebo antivirotik jako léčby Covid-19 z klinických studií. . Mezitím je použití nízkomolekulárního heparinu pro COVID-19 omezeno pouze na dobře vybrané hospitalizované pacienty. Tocilizumab, antagonista IL-6, schválený pro léčbu revmatoidní artritidy a juvenilní idiopatické artritidy, měl také počáteční terapeutické použití u kritických pacientů s COVID-19, což přineslo povzbudivé výsledky. Nicméně klinická studie fáze III (COVACTA) pro hodnocení tocilizumabu u hospitalizovaných pacientů s těžkou pneumonií COVID-19 nezjistila žádný rozdíl mezi tocilizumabem a placebem v požadavcích na intenzivní péči nebo v mortalitě. Zdá se, že racionální základ pro použití monoklonálních protilátek u pacientů postižených SARS-CoV-2 spočívá v takzvané systémové cytokinové bouři. S přihlédnutím ke klíčové roli VEGF při posilování angiogeneze při akutním poškození plic a ARDS byly také zahájeny dvě studie hodnotící účinnost bevacizumabu jako antagonisty VEGF v léčbě COVID-19 (BEST-PC a BEST-RCT). S ohledem na patologické nálezy plicního zánětu s edémem a tvorbou hyalinní membrány, včasné a vhodné použití léků se srozumitelným bezpečnostním profilem zaměřených na snížení zánětu, mikrocirkulační dysfunkce, oxidačního stresu, neoangiogeneze a mikrotrombotické okluze, cíleným způsobem, spolu s podporou ventilátoru U těžkých pacientů je třeba zvážit prevenci a léčbu rozvoje ARDS. Nyní je dobře známo, že GcMAF hraje klíčovou roli v regulaci imunitního systému jako primární obrana proti infekcím. Na základě výše uvedených zjištění a na základě zdokumentovaných analogií mezi SARS-CoV-2 a HIV vědci předpokládali, že snížená konverzní aktivita Gc proteinu na makrofágový aktivační faktor (MAF) by mohla mít klíčovou roli v dysregulační imunitní reakci vyvolané SARS-CoV-2, stejně jako u pacientů infikovaných HIV. Pokud je tato hypotéza správná, mohlo by pomoci nastavit platnou strategii imunoterapie také založenou na off-label použití GcMAF u kriticky nemocných pacientů s COVID-19. Sérový Gc protein, také známý jako vitamin D-binding protein (DBP), je multifunkční protein přítomný v plazmě/séru v koncentracích 300-600 mg/l. Postupná hydrolýza Gc proteinu indukovatelnou membranózní β-galaktosidázou stimulovaných B-lymfocytů a Neu-1 sialidázou T-lymfocytů jej přeměňuje na aktivní GcMAF. Naopak deglykosilace Gc proteinu působením enzymu alfa -N-acetylgalaktosaminidáza, nazývaná nagaláza, vylučovaná z buněk infikovaných HIV vede k nedostatečné aktivaci makrofágů a v důsledku toho k imunosupresi. Je pozoruhodné, že bylo prokázáno, že nagaláza je vnitřní složkou nejen obalových glykoproteinů gp120 a gp160 HIV, ale také hemaglutininu (HE) viru chřipky a dokonce je produkována neoplastickými buňkami. V časném stádiu infekce HIV byly skutečně hlášeny příznaky podobné chřipce s aktivitou sérové ​​nagalázy podobnou akutnímu stavu chřipky, takže aktivita sérového enzymu může být detekovatelná ve všech fázích infekce HIV. Podobně si většina pacientů s COVID-19 stěžovala na příznaky podobné chřipce v raných stádiích onemocnění. Kromě ukládání a transportu aktivního vitaminu D3 účinky GcMAF zahrnují modulaci makrofágů, aktivaci osteoklastů, usnadnění chemotaxe neutrofilů zprostředkovanou peptidem odvozeným od C5, superoxidovou aktivitu, vychytávání cirkulujícího G-aktinu, antiangiogenetické a protinádorové vlastnosti. Tento multifunkční protein, uvolňovaný do krevního oběhu, tedy působí jako systémový imunitní modulátor bez prozánětlivých aktivit. To znamená, že jakékoli poškození funkce Gc-globulinu by mohlo vést ke stavu imunosuprese a nekontrolovaného zánětu, stejně jako u těžkého COVID-19. Je zajímavé, že virémie HIV byla spojena s vyšší hladinou biomarkerů zánětu (měřeno pomocí IL-6), aktivace monocytů (rozpustný CD14) a koagulace (D-dimer), což vedlo ke zvýšené úmrtnosti ve srovnání s neinfikovanými lidmi. Mezitím u pacientů s COVID-19 byly kromě sníženého počtu periferních lymfocytů, zejména CD4+ T a CD8+ T buněk, zjištěny významně vysoké hladiny prozánětlivých cytokinů a chemokinů. GcMAF není pouze jednoduchým účinným aktivátorem pro makrofágy, ale konkrétněji je schopen zapnout aktivitu makrofágů v místech infekce/zánětu a poté vyvolat jejich apoptózu zvýšením regulace aktivity kaspázy prostřednictvím drah p38 a JNK1/2, když žádná déle potřeba. Posmrtná pozorování plic pacientů zemřelých na COVID-19 prokázala přítomnost mononukleárních buněk a makrofágů infiltrujících vzdušné prostory při pitvě. S ohledem na antioxidační vlastnosti bylo vyhodnoceno, že GcMAF podporuje schopnost aktivovaných makrofágů generovat superoxid a produkci oxidu dusnatého (NO). Bylo prokázáno, že exprese mRNA a proteinu extracelulární superoxiddismutázy (EC-SOD) je specifická pro buňky a tkáně a je výrazná v plicích, srdci, krevních cévách, placentě a ledvinách. Vysoké hladiny EC-SOD jsou přítomny zejména v plicních makrofázích, alveolárních buňkách typu II, fibroblastech, buňkách hladkého svalstva cév a endoteliálních buňkách. EC-SOD omezuje oxidační stres a zachovává biologickou aktivitu NO, čímž chrání před řadou plicních a kardiovaskulárních onemocnění. I když jen v menšině případů může COVID-19 progredovat do život ohrožujících komplikací, včetně respiračního selhání, akutního poškození srdce, akutního poškození ledvin, septického šoku, diseminované intravaskulární koagulace (DIC) a multiorgánové dysfunkce. Bylo zjištěno, že hypoxémie je spojena s intersticiální pneumonií a v 10 až 20 % případů se rozvinula v syndrom akutní respirační tísně (ARDS). V této souvislosti bylo zdokumentováno, že ARDS stejně jako orgánová dysfunkce a septický šok je charakterizován uvolňováním aktinu, který se podílí na mikrovaskulárním poškození. DBP má další funkci při vázání monomerního globulárního (G)-aktinu s vysokou afinitou. Tím rychle odstraňuje polymerní aktinové fibrily z krevního řečiště, zabraňuje aktinovým polymerům ucpávat mikrocévy ne nepodobné fibrinogenu/fibrinu a následně agregaci krevních destiček a tvorbě mikrotrombů. To, co výzkumníci předpokládali, by také mohlo vysvětlit hyperkoagulabilitu se zvýšenými koncentracemi D-dimeru, zvýšením produktů degradace fibrinu, prodloužením PT a aPTT, pozorované u pacientů s COVID-19. Bylo hlášeno, že 71,4 % nepřeživších COVID-19 odpovídalo stupni zjevné DIC podle diagnostických kritérií Mezinárodní společnosti pro trombózu a hemostázu (ISTH) pro DIC. Myší modely s deficitem DBP ukázaly poškození plic způsobené polymerací aktinu, rozvíjející se závažný akutní zánět plic s vaskulárním prosakováním, krvácením a ztluštěním vaskulární stěny po injekci aktinu. Je zajímavé, že plíce byly jediným orgánem, který vykazoval zánětlivé poškození po intravenózní injekci aktinu. Pozorovaný zánět plic byl v souladu se změnami plicních mikrovaskulárních endoteliálních buněk. Skutečně, když byly plicní endoteliální buňky vystaveny komplexům DBP-aktin in vitro, vykazovaly zvýšenou buněčnou smrt. Snížené hladiny DBP byly dokonce pozorovány u sepse a orgánové dysfunkce u pacientů po traumatu, stejně jako úplné vyčerpání volného DBP u pacientů postižených septickým šokem. Tato data by mohla poskytnout podporu pro patogenní vysvětlení buněčného a tkáňového poškození SARS-CoV-2 a současně pro terapeutické použití DBP k navázání extracelulárního aktinu a působení proti mikrocirkulačním změnám.Zatímco DBP váže také volné mastné kyseliny, bylo prokázáno, že podávání GcMAF v komplexu s kyselinou olejovou (OA) prostřednictvím nebulizace nebo subkutánní injekce vedlo k rychlému snížení krevního tlaku a zvýšení průtoku krve slezinou, jako výsledek verisimilárního synergického NO uvolňování alveolárními a slezinnými makrofágy aktivovanými OA-GcMAF. U těžce nebo kriticky nemocných pacientů s COVID-19 se vyvinuly typické klinické projevy šoku, a to i bez zjevné hypotenze. Dále bylo zjištěno, že GcMAF může inhibovat angiogenezi indukovanou prozánětlivým prostaglandinem E1, který hraje roli při podpoře exprese VEGF. Byla potvrzena klíčová role VEGF při akutním poškození plic a ARDS. Vzhledem k tomu, že klinické rysy a závažnost příznaků se mezi jednotlivými pacienty COVID-19 a v rámci nich značně liší, přičemž starší muži budou pravděpodobněji postiženi a závažnějším způsobem, snažili se to výzkumníci spojit s některým zvláštním rysem DBP. Několik studií ukázalo, že polymorfismy DBP byly spojeny s náchylností nebo rezistencí k chorobným stavům včetně chronické obstrukční plicní nemoci. Kromě toho, zatímco nebylo zjištěno, že androgeny mají žádný vliv na cirkulující hladiny DBP, expozice vysokým hladinám estrogenů je zvýšila až o 50 %, což naznačuje potenciální ochrannou roli estrogenů proti COVID-19. Na druhou stranu ve vztahu ke stavu vitaminu D byl pokročilý věk považován za jeden z hlavních rizikových faktorů pro nedostatek vitaminu D. Studie na zvířatech také prokázaly, že nedostatky v příjmu bílkovin a energie ve stravě snižují koncentraci DBP v oběhu. Tyto údaje se zdají být v souladu s rostoucími důkazy, že suplementace vitaminem D by mohla snížit riziko infekcí a úmrtí COVID-19. Cílem této studie je zhodnotit účinnost a bezpečnost imunoterapie perorální MAF plus standardní péče u hospitalizovaných dospělých pacientů s pneumonií vyvolanou COVID-19.