Eficácia e segurança da imunoterapia oral com GcMAF em pacientes hospitalizados com pneumonia por COVID-19 (COral-MAF1)

Nos últimos cinco meses, houve um número crescente de relatórios que lutam para entender a patogênese da pandemia da doença de coronavírus 2019 (COVID-19). Até o momento, a hipótese mais comumente investigada sobre os mecanismos subjacentes à falência de múltiplos órgãos pode ser resumida em três alvos principais: disfunção da microcirculação, inflamação avassaladora e coagulação anormal. Achados clínicos, radiológicos e laboratoriais, bem como estudos preliminares de autópsia, parecem apoiar esta hipótese. Como amplamente sugerido, a tempestade sistêmica de citocinas pode desempenhar um papel fundamental no dano tecidual induzido pelo vírus. Sendo o conhecimento deste assunto muito escasso, as lições aprendidas com outros vírus patogênicos humanos, com referência específica ao vírus da imunodeficiência humana (HIV), podem ser difíceis. Infelizmente, nenhum medicamento ou vacina foi aprovado para tratar coronavírus humano e novas intervenções baseadas em medicamentos diretamente ativos no próprio vírus provavelmente levarão meses a anos para serem desenvolvidas. Os principais alvos das abordagens farmacológicas ao COVID-19, especialmente para os casos complicados, são direcionados para modular o sistema imunológico e neutralizar a inflamação avassaladora. Notavelmente, os mecanismos que os investigadores levantaram sobre a possível patogênese do dano celular e tecidual induzido pelo SARS-CoV-2 parecem fornecer um denominador comum para explicar os efeitos da maioria dos medicamentos atualmente em uso nos ensaios clínicos: estes incluem antivirais, imunomoduladores e/ou anti-inflamatórios. Em particular, com base em sua atividade antiviral, a cloroquina e a hidroxicloroquina, inicialmente concebidas como terapêutica antimalárica, foram propostas para tratar pacientes hospitalizados com COVID-19, com ou sem azitromicina, mostrando eficácia promissora em "inibir a exacerbação da pneumonia, melhorando os achados de imagem pulmonar , promovendo uma conversão negativa do vírus e encurtando o curso da doença". Por outro lado, a hidroxicloroquina é a pedra angular da terapia médica no lúpus, onde atua como imunomodulador sem efeitos imunossupressores. No entanto, devido à falta de evidências sobre a eficácia e segurança desses medicamentos, a Agência Italiana de Medicamentos disse em 17 de julho que havia retirado uma aprovação de emergência para o uso do medicamento contra malária hidroxicloroquina ou antivirais como tratamento para Covid-19 de ensaios clínicos. . Enquanto isso, o uso de heparina de baixo peso molecular para COVID-19 é restrito apenas a pacientes hospitalizados bem selecionados. O tocilizumabe, um antagonista da IL-6, aprovado para o tratamento da artrite reumatoide e da artrite idiopática juvenil, também teve aplicação terapêutica inicial em pacientes críticos com COVID-19, apresentando resultados animadores. No entanto, o ensaio clínico de fase III (COVACTA) para avaliar tocilizumabe em pacientes hospitalizados com pneumonia grave por COVID-19 não encontrou diferença entre tocilizumabe versus placebo em requisitos de terapia intensiva ou mortalidade. A base racional para o uso de anticorpos monoclonais em pacientes afetados por SARS-CoV-2 parece estar na chamada tempestade sistêmica de citocinas. Levando em consideração o papel fundamental do VEGF no aumento da angiogênese na lesão pulmonar aguda e na SDRA, dois estudos avaliando a eficácia do bevacizumabe como antagonista do VEGF no tratamento da COVID-19 (BEST-PC e BEST-RCT) também foram iniciados. À luz dos achados patológicos de inflamação pulmonar com edema e formação de membrana hialina, o uso oportuno e adequado de medicamentos com perfis de segurança conhecidos visando reduzir a inflamação, disfunção microcirculatória, estresse oxidativo, neoangiogênese e oclusão microtrombótica, de forma direcionada, juntamente com suporte ventilatório , deve ser considerada para os pacientes graves para prevenir e tratar o desenvolvimento de SDRA. Agora é bem conhecido que o GcMAF desempenha um papel crucial na regulação do sistema imunológico como uma defesa primária contra infecções. Com base nos achados acima mencionados e em analogias documentadas entre SARS-CoV-2 e HIV, os pesquisadores levantaram a hipótese de que a atividade de conversão reduzida da proteína Gc no fator ativador de macrófagos (MAF) poderia ter um papel fundamental na resposta imune desregulada induzida por SARS-CoV-2, assim como para pacientes infectados pelo HIV. Se esta hipótese estiver correta, pode ajudar a definir uma estratégia válida de imunoterapia também baseada no uso off-label de GcMAF em pacientes críticos com COVID-19. A proteína Gc sérica, também conhecida como proteína de ligação à vitamina D (DBP), é uma proteína multifuncional presente no plasma/soro em concentrações de 300-600 mg/L. A hidrólise gradual da proteína Gc pela β-galactosidase membranosa induzível dos linfócitos B estimulados e pela sialidase Neu-1 dos linfócitos T converte-a no GcMAF ativo. Pelo contrário, a desglicosilação da proteína Gc pela ação da enzima alfa A -N-acetilgalactosaminidase, denominada nagalase, secretada de células infectadas pelo HIV leva à falta de ativação dos macrófagos e, consequentemente, à imunossupressão. É notável que a nagalase tenha demonstrado ser um componente intrínseco não apenas das glicoproteínas do envelope gp120 e gp160 do HIV, mas também da hemaglutinina (HE) do vírus influenza e até produzida por células neoplásicas. De fato, sintomas semelhantes aos da gripe com atividade de nagalase sérica semelhante ao estado agudo da gripe foram relatados no estágio inicial da infecção pelo HIV, de modo que a atividade da enzima sérica pode ser detectada em todas as fases da infecção pelo HIV. Da mesma forma, a maioria dos pacientes com COVID-19 queixou-se de sintomas semelhantes aos da gripe nos estágios iniciais da doença. Além do armazenamento e transporte da vitamina D3 ativa, os efeitos do GcMAF incluem modulação de macrófagos, ativação de osteoclastos, facilitação da quimiotaxia de neutrófilos mediada por peptídeo derivado de C5, atividade de superóxido, eliminação de G-actina circulante, propriedades antiangiogênicas e antitumorais. Assim, essa proteína multifuncional, liberada na corrente sanguínea, atua como um modulador imunológico sistêmico sem atividades pró-inflamatórias. Isso significa que qualquer comprometimento da função da Gc-globulina pode resultar em um estado de imunossupressão e inflamação descontrolada, assim como no COVID-19 grave. Curiosamente, a viremia do HIV foi associada a um nível mais alto de biomarcadores de inflamação (medido por IL-6), ativação de monócitos (CD14 solúvel) e coagulação (D-dímero), levando ao aumento da mortalidade, em comparação com pessoas não infectadas. Enquanto isso, em pacientes com COVID-19, além da contagem reduzida de linfócitos periféricos, principalmente células T CD4+ e T CD8+, foram encontrados níveis elevados significativos de citocinas e quimiocinas pró-inflamatórias. De fato, o GcMAF não é apenas um simples ativador potente para macrófagos, mas mais especificamente é capaz de ativar a atividade dos macrófagos nos locais de infecção/inflamação e, em seguida, induzir sua apoptose regulando positivamente a atividade da caspase através das vias p38 e JNK1/2 quando não mais necessário. Observações pulmonares post-mortem de pacientes que morreram de COVID-19 mostraram a presença de células mononucleares e macrófagos infiltrando espaços aéreos por autópsia. Com relação às propriedades antioxidantes, foi avaliado que o GcMAF promove a capacidade de geração de superóxido de macrófagos ativados e a produção de óxido nítrico (NO). Demonstrou-se que a expressão do mRNA e da proteína da superóxido dismutase extracelular (EC-SOD) é específica da célula e do tecido e é proeminente no pulmão, coração, vasos sanguíneos, placenta e rim. Em particular, altos níveis de EC-SOD estão presentes em macrófagos pulmonares, células alveolares tipo II, fibroblastos, células musculares lisas vasculares e células endoteliais. O EC-SOD limita o estresse oxidativo e preserva a bioatividade do NO, protegendo assim contra várias doenças pulmonares e cardiovasculares. Embora apenas em uma minoria de casos, o COVID-19 possa progredir para complicações com risco de vida, incluindo insuficiência respiratória, lesão cardíaca aguda, lesão renal aguda, choque séptico, coagulação intravascular disseminada (DIC) e disfunção de múltiplos órgãos. A hipoxemia foi associada à pneumonia intersticial e, em 10% a 20% dos casos, evoluiu para a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). A este respeito, foi documentado que a ARDS, bem como a disfunção de órgãos e o choque séptico, é caracterizada pela libertação de actina que está envolvida no comprometimento microvascular. DBP tem uma função adicional na ligação monomérica globular (G)-actina com alta afinidade. Desse modo, removendo rapidamente as fibrilas de actina poliméricas da corrente sanguínea, evita que os polímeros de actina obstruam os microvasos, não muito diferente do fibrinogênio/fibrina e, consequentemente, a agregação plaquetária e a formação de microtrombos. O que os investigadores postularam também poderia explicar a hipercoagulabilidade com concentrações elevadas de D-dímero, aumento dos produtos de degradação da fibrina, prolongamento do PT e do aPTT, observados em pacientes com COVID-19. Foi relatado que 71,4% dos não sobreviventes de COVID-19 correspondiam ao grau de CID evidente de acordo com os critérios de diagnóstico da Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia (ISTH) para CID. Modelos murinos deficientes em DBP apresentaram dano pulmonar causado pela polimerização da actina, desenvolvendo inflamação pulmonar aguda grave com extravasamento vascular, hemorragia e espessamento da parede vascular após injeção de actina. Curiosamente, o pulmão foi o único órgão que apresentou lesão inflamatória após injeção intravenosa de actina. A inflamação pulmonar observada foi consistente com alterações nas células endoteliais microvasculares pulmonares. De fato, quando as células endoteliais pulmonares foram expostas a complexos DBP-actina in vitro, mostraram aumento da morte celular. Níveis reduzidos de PAD foram observados até mesmo em sepse e disfunção orgânica de pacientes com trauma, bem como depleção completa de PAD livre naqueles acometidos por choque séptico. Esses dados podem fornecer suporte para explicações patogênicas de danos celulares e teciduais por SARS-CoV-2 e, ao mesmo tempo, para o uso terapêutico de DBP para ligar a actina extracelular e neutralizar alterações microcirculatórias.Considerando que DBP também se liga a ácidos graxos livres, foi demonstrado que a administração de GcMAF complexado com ácido oleico (OA) via nebulização ou injeção subcutânea levou a uma rápida diminuição da pressão arterial e aumento do fluxo sanguíneo esplênico, como resultado de um NO sinérgico verossímil liberação por macrófagos alveolares e esplênicos ativados por OA-GcMAF. Pacientes graves ou gravemente doentes com COVID-19 desenvolveram manifestações clínicas típicas de choque, mesmo na ausência de hipotensão evidente. Além disso, descobriu-se que o GcMAF pode inibir a angiogênese induzida pela prostaglandina E1 pró-inflamatória, que desempenha funções na promoção da expressão de VEGF. Foi confirmado um papel fundamental do VEGF na lesão pulmonar aguda e SDRA. Refletindo o fato de que as características clínicas e a gravidade dos sintomas variam amplamente entre e dentro de cada paciente com COVID-19, com homens mais velhos com maior probabilidade de serem afetados e de maneira mais grave, os investigadores procuraram relacioná-los com alguma característica especial da PAD. Vários estudos mostraram que os polimorfismos da PAD estavam associados à suscetibilidade ou resistência a estados de doença, incluindo doença pulmonar obstrutiva crônica. Além disso, enquanto os andrógenos não demonstraram nenhum efeito nos níveis circulantes de DBP, a exposição a altos níveis de estrogênio os aumentou em até 50%, sugerindo um potencial papel protetor dos estrogênios contra o COVID-19. Por outro lado, em relação ao status de vitamina D, a idade avançada foi reconhecida como um dos principais fatores de risco para deficiência de vitamina D. Estudos baseados em animais também demonstraram que as deficiências na ingestão de proteína e energia na dieta diminuíram a concentração de DBP na circulação. Esses dados parecem estar de acordo com as crescentes evidências de que a suplementação de vitamina D pode reduzir o risco de infecções e mortes por COVID-19. O presente estudo visa avaliar a eficácia e segurança da imunoterapia com MAF oral mais terapia padrão em pacientes adultos hospitalizados com pneumonia induzida por COVID-19.