Porovnání výkonů poměru vlaku čtyř a modifikovaného poměru čtyř pořadí při zvrácení hluboké neuromuskulární blokády se sugammadexem (Modified TOF)

Neuromuskulární blokátory (NMB) jsou běžně používaná léčiva v anestezii pro usnadnění zajištění dýchacích cest, zlepšení chirurgických podmínek a navození imobility v kritických situacích. Přirozeným důsledkem jejich použití je pooperační reziduální neuromuskulární blokáda spojena se závažnými pooperačními komplikacemi, jako je obstrukce horních cest dýchacích, reintubace, atelektáza, pneumonie, prodloužený pobyt na jednotce postanesteziologické péče (PACU) a snížená spokojenost pacientů. Incidence reziduálního bloku na konci operace a/nebo v PACU je podle literatury přibližně 64 %.

K vysoké incidenci reziduální nervosvalové blokády přispívají různé faktory, včetně variability trvání účinku látek blokujících nervosvalový přenos, variability doby, kterou antagonisté potřebují k obnovení nervosvalové funkce, a spoléhání se lékařů na nespolehlivé metody hodnocení nervosvalové síly, jako je nepřetržité zvedání hlavy, síla úchopu nebo měření dýchání (např. dechový objem, inspirační síla) a subjektivní hodnocení reakcí na stimulaci periferních nervů. Reziduální neuromuskulární blokáda představuje významný problém v oblasti bezpečnosti pacienta a její detekce a snížení rizika jsou klíčové pro zlepšení výsledků pacientů. Jednou z objektivních metod hodnocení neuromuskulární funkce je Train of Four (TOF), což je akceleromyografický periferní nervový stimulátor.

Účinnost TOF jako objektivního a kvantitativního hodnocení nervosvalové blokády a její role při snižování pooperačních komplikací byla prokázána v mnoha studiích. V roce 2023 "Americká společnost anesteziologových praktických pokynů pro monitorování a antagonismus neuromuskulární blokády" předložila tento dokument se střední úrovní důkazů a vysokou úrovní doporučení. Stejně tak v roce 2023 doporučení Evropské společnosti anesteziologie a intenzivní medicíny „Perioperační management neuromuskulární blokády“ doporučilo monitorování TOF jako součást rutinního perioperačního monitorování s úrovní důkazu 1B.

TOF zahrnuje dodání čtyř krátkých elektrických impulzů do periferního nervu o frekvenci 2 Hz a vyhodnocení výsledných „záškubů“. Poměr reakce na čtvrtý stimul k reakci na první stimul (T4/T1) se označuje jako poměr TOF. Přijatelné obnovení neuromuskulární funkce je definováno jako poměr TOF větší nebo rovný 0,9. V prospektivní studii, kterou v roce 2022 provedli Schmartz a kolegové, porovnávali upravený poměr TOF (T4/Tr) s klasickým poměrem TOF (T4/T1) oproti referenčnímu měření a prokázali, že poměr T4/Tr je lepším ukazatelem připravenost na adekvátní zotavení a bezpečnou extubaci z nedepolarizující neuromuskulární blokády ve srovnání s klasickým poměrem TOF (T4/T1) . Tento výsledek naznačuje, že klasický poměr TOF může nadhodnocovat stupeň skutečného neuromuskulárního zotavení, což potenciálně vede k časné tracheální extubaci, zvýšenému riziku pooperačních plicních komplikací a ohrožení bezpečnosti pacienta.

Cílem naší studie je zjistit, zda rozdíly v trvání mTOF/klasické TOF, jak ukázaly Schmartz a kolegové při spontánní neuromuskulární obnově, také vedou k významným rozdílům, když je rokuronium zvráceno sugammadexem.

PROTOKOL:

Souhlas bude získán od pacientů, kteří splňují kritéria pro zařazení během předoperačního hodnocení. Po přijetí na operační sál budou zaznamenány demografické informace a budou rutinně prováděny následující kroky.

Monitorování: EKG + NIKB + SpO2 + BIS + akceleromyografie + tělesná teplota Premedikace: 1 mic/kg fentanylu a 0,05 mg/kg midazolamu Preoxygenace: 3 minuty s použitím 80% kyslíku + 20% vzduchu s maskou Indukce anestezie: 1 mic/kg fentanylu + 1 mg/kg lidokainu + 1 mg/kg propofolu (pod vedením BIS) + 0,5 μg/kg breviblok Neuromuskulární monitorování: Po všech standardních přípravách Nastavte proud na 50 mA Zrušit T4/T2 varování TOF (1-2krát) 50 Hz tetanická stimulace po dobu 5 s Kalibrace Varování TOF, dokud není dosaženo stabilizace (TOFr se mění o méně než 5 % po dobu 2-5 minut) Svalová relaxace 1 mg/kg (podle ABW, aktuální) rokuronium/5 s bolus Analgezie 1 mic/kg fentanyl Intubace: Intubace s vhodně dimenzovanou ETT při BIS mezi 40-60, cTOFR: 0 % Údržba: BIS řízená TIVA anestézie (celkem 1 l/min směsi kyslíku a vzduchu s FiO2 s SpO2 mezi 95-98) Udržování svalové relaxace: měří se PTC v 5 minutových intervalech. Cílem je PTC 1-2. Zahájí se infuze 5 μg/kg/min. PTC měření pokračuje. Když je PTC 0, infuze myorelaxancia se zastaví.

Peroperační sledování: PTC se měří v 5minutových intervalech

• Zastavte infuzi rokuronia, pokud je PTC 0
• Cílové hodnoty PTC 1-2, 5 μg/kg/min. je zahájena udržovací infuze rokuronia.
• Pokud se PTC zvýší na 3 a více, k infuzi se přidá bolusová dávka 0,1 mg/kg. Na konci operace: Anestetika jsou vypnuta. PTC : 1-2, měření cTOFr se spouští v 15s intervalech. Podávají se 4 mg sugammadexu. Pokud se cTOFR během 5 minut nezvýší na 90 % a více, podá se další dávka neostigminu (dávka 0,02 μg/kg, bez atropinu).

Extubace: Extubace se provádí, když je BIS vyšší než 90 % a cTOFR 90 % a vyšší.

Pacient je sledován na operačním sále, dokud cTOFR a mTOFR nejsou 100 %.

Během perioperačního průběhu se zaznamenává pacientova data TOFscan (cTOFR - mTOFR), množství použitých neuromuskulárních blokátorů a potřeba reverzní medikace.

STATISTICKÁ METODIKA:

Velikost vzorku Velikost vzorku požadovaná pro studii byla založena na rozdílu mezi klasickým TOF a mTOF v neuromuskulární obnově pomocí Sugammadexu. V souladu s tím byla požadovaná velikost vzorku pro tuto studii vypočtena jako 199, když byl výpočet vzorku proveden s párovým t testem v závislých skupinách při 80% síle a hladině významnosti 0,05 pro hodnotu 0,2 indikující účinek nízké velikosti.

Pro výpočet vzorku byl použit GPOWER 3.1. Zdroj: Cohen, J (1988). Statistická analýza moci pro společenské vědy (2. Edice). Hillsdale, New Jersey, Lawrence Erlbaum Associates.

Statistické metody Popisná statistika bude uvedena jako frekvence (%) pro kategorické proměnné, průměr ± standardní odchylka a medián (minimum-maximum) pro spojité proměnné. Při porovnávání závislých skupin bude použit párový t test, když je splněn předpoklad normálního rozdělení, a Wilcoxonův test, když není splněn předpoklad normálního rozdělení. Hladina statistické významnosti bude přijata jako p<0,05. Vyhodnocení dat bude provedeno v programu SPSS 11.5 pro Windows.