Sammenligning af præstationerne af Train-of-Four-forholdet og det modificerede Train-of-Four-forhold under vending af dyb neuromuskulær blokade med Sugammadex (Modified TOF)

Neuromuskulære blokkere (NMB) er almindeligt anvendte lægemidler i anæstesi til at lette luftvejsstyring, forbedre kirurgiske tilstande og inducere immobilitet i kritiske situationer. Som en naturlig konsekvens af deres brug er postoperativ resterende neuromuskulær blokering blevet forbundet med alvorlige postoperative komplikationer såsom obstruktion af øvre luftveje, reintubation, atelektase, lungebetændelse, længerevarende ophold på post-anæstesiafdelingen (PACU) og nedsat patienttilfredshed. Forekomsten af ​​resterende blokering ved slutningen af ​​operationen og/eller i PACU er ca. 64 % ifølge litteraturen.

Forskellige faktorer bidrager til den høje forekomst af resterende neuromuskulær blokering, herunder variation i virkningsvarigheden af ​​neuromuskulære blokkere, variation i den tid, det tager for antagonistlægemidler at genoprette neuromuskulær funktion, og klinikeres afhængighed af upålidelige metoder til vurdering af neuromuskulær styrke, såsom kontinuerlige hovedløft, grebsstyrke eller respiratoriske målinger (f.eks. tidalvolumen, inspiratorisk kraft) og den subjektive evaluering af perifere nervestimuleringsresponser. Resterende neuromuskulær blokering er et væsentligt patientsikkerhedsproblem, og dets påvisning og risikoreduktion er afgørende for at forbedre patientresultaterne. En af de objektive metoder til at vurdere neuromuskulær funktion er Train of Four (TOF), som er en acceleromyografisk perifer nervestimulator.

Effektiviteten af ​​TOF som en objektiv og kvantitativ vurdering af neuromuskulær blokering og dens rolle i at reducere postoperative komplikationer er blevet påvist i adskillige undersøgelser. I 2023 præsenterede "American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Monitoring and Antagonism of Neuromuscular Blockade" det med et moderat niveau af evidens og et højt anbefalingsniveau. Ligeledes anbefalede European Society of Anesthesiology and Intensive Care's "Perioperative Management of Neuromuscular Blockade"-retningslinje i 2023 TOF-monitorering som en del af rutinemæssig perioperativ overvågning med et 1B-niveau af evidens.

TOF indebærer levering af fire korte elektriske impulser til en perifer nerve med en frekvens på 2 Hz og evaluering af de resulterende "trækninger". Forholdet mellem responsen på den fjerde stimulus og responsen på den første stimulus (T4/T1) omtales som TOF-forholdet. Acceptabel genopretning af neuromuskulær funktion er defineret som et TOF-forhold større end eller lig med 0,9. I en prospektiv undersøgelse udført i 2022 af Schmartz og kolleger sammenlignede de et modificeret TOF-forhold (T4/Tr) med det klassiske TOF-forhold (T4/T1) mod en referencemåling og viste, at T4/Tr-forholdet er en bedre indikator for parathed til tilstrækkelig restitution og sikker ekstubation fra ikke-depolariserende neuromuskulær blokade sammenlignet med det klassiske TOF-forhold (T4/T1). Dette resultat tyder på, at det klassiske TOF-forhold kan overvurdere graden af ​​ægte neuromuskulær genopretning, hvilket potentielt kan føre til tidlig trakeal ekstubation, øget risiko for postoperative lungekomplikationer og truende patientsikkerhed.

Målet med vores undersøgelse er at bestemme, om forskellene i mTOF/klassiske TOF-varigheder, som vist af Schmartz og kolleger i spontan neuromuskulær genopretning, også resulterer i signifikante forskelle, når rocuronium vendes med sugammadex.

PROTOKOL:

Der vil blive indhentet samtykke fra patienter, der opfylder inklusionskriterierne under præoperativ evaluering. Efter indlæggelse på operationsstuen vil demografiske oplysninger blive registreret, og de følgende trin vil rutinemæssigt blive udført.

Monitorering: EKG + NIKB + SpO2 + BIS + acceleromyografi + kropstemperatur Præmedicinering: 1 mic/kg fentanyl og 0,05 mg/kg midazolam Præoxygenering: 3 minutter med 80% oxygen + 20% luft med maske Anæstesi Induktion: 1 mic/kg fentanyl + 1 mg/kg lidocain + 1 mg/kg propofol (BIS-guidet) + 0,5 mic/kg breviblock Neuromuskulær overvågning: Efter alle standardpræparater Indstil strømmen til 50 mA Annuller T4/T2 TOF-advarsel (1-2 gange) 50 Hz tetanisk stimulation i 5 s Kalibrering TOF-advarsel indtil stabilisering er opnået (TOFr ændres med mindre end 5 % i 2-5 minutter) Muskelafspænding 1 mg/kg (ifølge ABW, faktisk) rocuronium/5 s bolus Analgesi 1 mikrofon/kg fentanyl Intubation: Intubation med passende størrelse ETT når BIS er mellem 40-60, cTOFR: 0% Vedligeholdelse: BIS-guidet TIVA anæstesi (i alt 1 l/min ilt og luftblanding med FiO2 med SpO2 mellem 95-98) Muskelafslappende vedligeholdelse: PTC måles med 5 minutters mellemrum. PTC 1-2 er målrettet. 5 mic/kg/min infusion startes. PTC-målingen fortsættes. Når PTC er 0, stoppes muskelafslappende infusion.

Intraoperativ opfølgning: PTC måles med 5 minutters intervaller

• Stop infusion af rocuronium, hvis PTC er 0
• PTC 1-2 målværdier, 5 mic/kg/min vedligeholdelse rocuronium infusion startes.
• Hvis PTC stiger til 3 og derover, tilsættes 0,1 mg/kg bolusdosis til infusionen. Ved afslutningen af ​​operationen: Bedøvelsesmidler slukkes. PTC : 1-2, cTOFr måling startes med 15 s intervaller. 4 mg sugammadex administreres. Hvis cTOFR ikke stiger til 90 % og derover inden for 5 minutter, indgives en yderligere dosis neostigmin (0,02 mic/kg dosis, uden atropin).

Ekstubation: Ekstubation udføres, når BIS er over 90% og cTOFR er 90% og derover.

Patienten følges på operationsstuen indtil cTOFR og mTOFR er 100 %.

Under det perioperative forløb registreres patientens TOFscan (cTOFR - mTOFR) data, mængden af ​​anvendte neuromuskulære blokkere og behovet for reverseringsmedicinering.

STATISTISK METODOLOGI:

Prøvestørrelse Prøvestørrelsen påkrævet til undersøgelsen var baseret på forskellen mellem klassisk TOF og mTOF i neuromuskulær restitution med Sugammadex. Følgelig blev den nødvendige stikprøvestørrelse for denne undersøgelse beregnet til 199, når prøveberegningen blev udført med den parrede t-test i afhængige grupper ved 80 % effekt og 0,05 signifikansniveau for en værdi på 0,2, hvilket indikerer en effekt med lav størrelse.

GPOWER 3.1 blev brugt til prøveberegning. Kilde: Cohen, J (1988). Statistisk magtanalyse for samfundsvidenskaberne (2. udgave). Hillsdale, New Jersey, Lawrence Erlbaum Associates.

Statistiske metoder Beskrivende statistik vil blive givet som frekvens (%) for kategoriske variable, middel ± standardafvigelse og median (minimum-maksimum) for kontinuerte variable. Ved sammenligning af afhængige grupper vil parret t-test blive brugt, når antagelsen om normalfordeling er opfyldt, og Wilcoxon-test vil blive brugt, når antagelsen om normalfordeling ikke er opfyldt. Statistisk signifikansniveau vil blive accepteret som p<0,05. Evalueringen af ​​dataene vil blive udført i SPSS 11.5 til Windows-programmet.