Zkouška výběru režimu u dysfunkce sinusového uzlu (MOST)

POZADÍ:

Permanentní stimulace se odhaduje na jednu miliardu dolarů ročně v nákladech na zdravotní péči ve Spojených státech. Zpočátku byla stimulace primárně omezena na komorovou stimulaci s omezenou kapacitou snímání, programování a stimulace. Obrovský růst zaznamenala stimulační technologie, která zpřístupnila dvoudutinovou stimulaci se sofistikovaným snímáním, stimulací a řízením frekvence. Tyto pokročilejší kardiostimulátory jsou dražší a komplikovanější na chirurgické umístění.

Jednou z nejčastějších indikací ke kardiostimulaci je syndrom nemocného sinu. Počáteční terapie je obvykle lékařská k inhibici tachyarytmií (nejčastěji paroxysmální fibrilace síní). Pokud však dojde k symptomatické bradykardii, pak se běžně používá trvalá stimulace. Vhodný typ stimulace v tomto nastavení není jasně definován a je kontroverzní.

Vývoj atrioventrikulární stimulace byl zaměřen především na zlepšení srdeční hemodynamiky a vytvoření fyziologickější kontroly srdeční frekvence. Hemodynamické studie jasně prokázaly přínos tohoto přístupu u mnoha pacientů, zejména u pacientů se sníženou poddajností levé komory, u nichž síňová aktivita významně přispívá k srdečnímu výdeji. Nedostatek synchronizace mezi horní a dolní komorou srdce způsobený samotným stimulováním komory může vyústit v konstelaci symptomů běžně označovaných jako „kardiostimulační syndrom“.

Základní mechanismy, kterými má dvoudutinová stimulace zlepšit výsledky, jsou přímočaré; u pacientů s normálním sinusovým rytmem se srdeční výdej zlepší o 15 až 30 procent. Kromě toho řada retrospektivních studií, které porovnávaly jednodutinovou stimulaci se síňovou nebo dvoudutinovou stimulací, naznačila, že tato stimulace může zabránit nežádoucím klinickým příhodám, jako je fibrilace síní, městnavé srdeční selhání, cévní mozkové příhody a smrt. Zatímco žádná z těchto studií nebyla randomizovaná, literatura je v souladu s konceptem, že duální stimulace vede ke zlepšení hemodynamiky a příznivějšímu výsledku u pacientů se syndromem nemocného sinu. Data však neposkytují definitivní odpovědi kvůli malé velikosti vzorku a metodickým problémům. Hlavním problémem všech předchozích studií je pravděpodobné zkreslení výběru ve prospěch implantace dvoudutinových zařízení u mladších, zdravějších pacientů.

Několik malých studií porovnávalo funkční stav a další měření kvality života mezi režimy jednodutinové a dvoudutinové stimulace a navrhlo lepší výsledky kvality života pro dvoudutinový režim. Tyto závěry jsou opět vážně ztíženy velikostí vzorků, chybějícím náhodným přiřazením nebo adekvátním statistickým přizpůsobením kontroly zmatků, používáním zastaralých a/nebo neplatných opatření a potenciálním zkreslením odezvy kvůli povědomí o přiřazení režimu.

DESIGNOVÝ PŘÍBĚH:

Multicentrická, randomizovaná klinická studie. Všichni pacienti dostali dvoudutinový kardiostimulátor, který je schopen buď jednodutinové nebo dvoudutinové stimulace s modulovanou frekvencí. Pacienti byli poté randomizováni buď do jednodutinového nebo dvoudutinového režimu. Pacienti s předchozí cévní mozkovou příhodou byli předstratifikováni. Klinická a elektrokardiografická data byla shromážděna během sledování 1,5 až 4,5 roku. Primárním cílovým parametrem byl buď: první výskyt cévní mozkové příhody, nebo; celkovou (všechnou) úmrtnost. Sekundární cílové parametry zahrnovaly zdravotní stav, nákladovou efektivitu, kardiovaskulární mortalitu, složený ze tří hlavních nežádoucích účinků očekávaných u pacientů se syndromem nemocného sinusu (celková úmrtnost samotná nebo první mrtvice nebo hospitalizace s městnavým srdečním selháním), první výskyt fibrilace síní, srdeční selhání skóre, kardiostimulátorový syndrom, zdravotní stav u žen a starších osob a výsledky pacientů s rizikovými faktory pro kardiostimulátorový syndrom. Zápis byl dokončen v říjnu 1999 s celkovým počtem 2 010 pacientů.

Kvalita života a ekonomické problémy byly hodnoceny u pacientů při vstupu a každoročně po dobu tří let. Dotazníková měření zdravotního stavu a kvality života byla porovnána ve dvou stimulačních skupinách pro celou populaci a podskupiny definované podle věku a pohlaví. Ekonomická dílčí studie měřila srovnávací náklady, přímé i nepřímé lékařské a nelékařské, dvou stimulačních režimů ve snaze určit nákladově nejefektivnější přístup k léčbě kardiostimulátorem syndromu nemocného sinusu.

Nábor začal 1. října 1995 a byl dokončen 4. října 1999 s 2 010 zapsanými pacienty.