Prova di selezione della modalità nella disfunzione del nodo del seno (MOST)

SFONDO:

Si stima che il pacing permanente costi un miliardo di dollari all'anno in costi sanitari negli Stati Uniti. Inizialmente, la stimolazione era principalmente limitata alla stimolazione ventricolare con capacità di sensing, programmazione e stimolazione limitate. Si è verificata un'enorme crescita nella tecnologia di stimolazione, rendendo disponibile la stimolazione bicamerale con rilevamento, stimolazione e controllo della frequenza sofisticati. Questi pacemaker più avanzati sono più costosi e complicati da posizionare chirurgicamente.

Una delle indicazioni più comuni per la stimolazione è la sindrome del seno malato. La terapia iniziale è solitamente medica per inibire le tachiaritmie (più comunemente fibrillazione atriale parossistica). Tuttavia, se si verifica una bradicardia sintomatica, viene comunemente impiegato il pacing permanente. Il tipo appropriato di stimolazione in questo contesto non è chiaramente definito ed è controverso.

Lo sviluppo del pacing atrioventricolare mirava principalmente a migliorare l'emodinamica cardiaca e creare un controllo della frequenza cardiaca più fisiologico. Studi emodinamici hanno mostrato chiaramente i benefici di questo approccio in molti pazienti, in particolare quelli con ridotta compliance ventricolare sinistra nei quali l'attività atriale contribuisce in modo significativo alla gittata cardiaca. La mancanza di sincronizzazione tra le camere superiori e inferiori del cuore causata dalla stimolazione del solo ventricolo può provocare una costellazione di sintomi comunemente indicati come "sindrome da pacemaker".

I meccanismi sottostanti attraverso i quali si pretende che la stimolazione bicamerale migliori l'esito sono chiari; nei pazienti con ritmo sinusale normale, la gittata cardiaca migliora del 15-30%. Inoltre, numerosi studi retrospettivi che hanno confrontato la stimolazione monocamerale con quella atriale o bicamerale hanno suggerito che quest'ultima può prevenire eventi clinici avversi come fibrillazione atriale, insufficienza cardiaca congestizia, incidenti vascolari cerebrali e morte. Sebbene nessuno di questi studi fosse uno studio randomizzato, la letteratura è coerente con il concetto secondo cui la stimolazione dual mode si traduce in un miglioramento dell'emodinamica e in un esito più favorevole nei pazienti con sindrome del nodo del seno. Tuttavia, i dati non forniscono risposte definitive a causa delle piccole dimensioni del campione e dei problemi metodologici. Uno dei problemi principali di tutti gli studi precedenti è il probabile bias di selezione che favorisce l'impianto di dispositivi bicamerali in pazienti più giovani e più sani.

Diversi piccoli studi hanno confrontato lo stato funzionale e altre misure della qualità della vita tra le modalità di stimolazione monocamerale e bicamerale e hanno suggerito una migliore qualità dei risultati della vita per la modalità bicamerale. Ancora una volta, queste conclusioni sono gravemente ostacolate dalle dimensioni del campione, dalla mancanza di assegnazione casuale o da un adeguato aggiustamento statistico per controllare la confusione, l'uso di misure obsolete e/o non valide e il potenziale bias di risposta dovuto alla consapevolezza dell'assegnazione della modalità.

PROGETTAZIONE NARRATIVA:

Uno studio clinico multicentrico randomizzato. Tutti i pazienti hanno ricevuto un pacemaker bicamerale capace di stimolazione modulata in frequenza singola o bicamerale. I pazienti sono stati quindi randomizzati alla modalità monocamerale o alla modalità bicamerale. I pazienti con precedente ictus sono stati pre-stratificati. I dati clinici ed elettrocardiografici sono stati raccolti durante un follow-up da 1,5 a 4,5 anni. L'endpoint primario era: prima occorrenza di ictus o; mortalità totale (per tutte le cause). Gli endpoint secondari includevano stato di salute, rapporto costo-efficacia, mortalità cardiovascolare, combinazione di uno qualsiasi dei tre principali effetti avversi attesi nei pazienti con sindrome del nodo del seno (mortalità totale da sola o primo ictus o ricovero per insufficienza cardiaca congestizia), prima occorrenza di fibrillazione atriale, insufficienza cardiaca punteggio, sindrome da pacemaker, stato di salute nelle donne e negli anziani e esito dei pazienti con fattori di rischio per la sindrome da pacemaker. L'arruolamento è stato completato nell'ottobre 1999 con un totale di 2.010 pazienti.

La qualità della vita e le questioni economiche sono state valutate nei pazienti all'ingresso e annualmente per tre anni. Le misure basate su questionari dello stato di salute e della qualità della vita sono state confrontate nei due gruppi di stimolazione per l'intera popolazione e nei sottogruppi definiti per età e sesso. Il sottostudio economico ha misurato i costi comparativi, medici e non medici, sia diretti che indiretti, delle due modalità di stimolazione nel tentativo di determinare l'approccio più conveniente al trattamento con pacemaker della sindrome del nodo del seno.

Il reclutamento è iniziato il 1 ottobre 1995 ed è stato completato il 4 ottobre 1999 con 2.010 pazienti arruolati.