Lägesvalsförsök vid sinusnoddysfunktion (MOST)

BAKGRUND:

Permanent pacing beräknas kosta en miljard dollar årligen i sjukvårdskostnader i USA. Initialt var stimuleringen primärt begränsad till ventrikulär stimulering med begränsad avkännings-, programmerings- och stimuleringskapacitet. En enorm tillväxt har skett inom stimuleringstekniken, vilket gör dubbelkammarstimulering tillgänglig med sofistikerad avkänning, stimulering och frekvenskontroll. Dessa mer avancerade pacemakers är mer kostsamma och komplicerade att placera kirurgiskt.

En av de vanligaste indikationerna för pacing är sick sinus syndrome. Initial behandling är vanligtvis medicinsk för att hämma takyarytmi (oftast paroxysmalt förmaksflimmer). Men om symtomatisk bradykardi uppstår, används vanligtvis permanent stimulering. Den lämpliga typen av pacing i den här inställningen är inte tydligt definierad och är kontroversiell.

Utvecklingen av atrioventrikulär pacing syftade främst till att förbättra hjärthemodynamiken och skapa en mer fysiologisk hjärtfrekvenskontroll. Hemodynamiska studier har tydligt visat fördelen med detta tillvägagångssätt hos många patienter, särskilt de med minskad vänstra kammare, där förmaksaktiviteten bidrar signifikant till hjärtminutvolymen. Brist på synkronisering mellan de övre och nedre kamrarna i hjärtat orsakad av enbart pacing av ventrikeln kan resultera i en konstellation av symtom som vanligtvis kallas "pacemakersyndrom".

De underliggande mekanismerna genom vilka dubbelkammarstimulering påstås förbättra resultatet är enkla; hos patienter med normal sinusrytm förbättras hjärtminutvolymen med 15 till 30 procent. Dessutom har ett antal retrospektiva studier som har jämfört enkammarstimulering med förmaksbaserad eller dubbelkammarstimulering föreslagit att den senare kan förhindra negativa kliniska händelser såsom förmaksflimmer, kongestiv hjärtsvikt, cerebrala vaskulära olyckor och dödsfall. Även om ingen av dessa studier var en randomiserad studie, överensstämmer litteraturen med ett koncept att dubbellägesstimulering resulterar i förbättrad hemodynamik och ett mer gynnsamt resultat hos patienter med sick sinus syndrome. Uppgifterna ger dock inga definitiva svar på grund av små urvalsstorlekar och metodologiska problem. Ett stort problem med alla tidigare studier är trolig selektionsbias som gynnar implantation av tvåkammarenheter hos yngre, friskare patienter.

Flera små studier har jämfört funktionell status och andra livskvalitetsmått mellan en- och tvåkammarstimuleringslägen och har föreslagit bättre livskvalitetsresultat för tvåkammarläget. Återigen är dessa slutsatser allvarligt hämmade av urvalsstorlekarna, avsaknaden av slumpmässig tilldelning eller adekvat statistisk justering för att kontrollera för förvirring, användning av föråldrade och/eller ogiltiga mått och potentiella svarsbias på grund av medvetenhet om lägestilldelning.

DESIGNBERÄTTELSE:

En multicenter, randomiserad klinisk prövning. Alla patienter fick en pacemaker med två kammare med förmåga till antingen en- eller dubbelkammarfrekvensmodulerad pacing. Patienterna randomiserades sedan till antingen enkammarläget eller tvåkammarläget. Patienter med tidigare stroke var förstratifierade. Kliniska och elektrokardiografiska data samlades in under en 1,5 till 4,5 års uppföljning. Det primära effektmåttet var antingen: första förekomsten av stroke, eller; total dödlighet (alla orsaker). Sekundära effektmått inkluderade hälsotillstånd, kostnadseffektivitet, kardiovaskulär mortalitet, sammansättning av någon av de tre största negativa effekterna som förväntas hos patienter med sick sinus syndrome (enbart total dödlighet eller första stroke eller kronisk hjärtsvikt på sjukhus), första förekomsten av förmaksflimmer, hjärtsvikt poäng, pacemakersyndrom, hälsotillstånd hos kvinnor och hos äldre samt utfall hos patienter med riskfaktorer för pacemakersyndrom. Inskrivningen slutfördes i oktober 1999 med totalt 2 010 patienter.

Livskvalitet och ekonomiska frågor bedömdes hos patienter vid inträde och årligen under tre år. Enkätbaserade mått på hälsotillstånd och livskvalitet jämfördes i de två stimuleringsgrupperna för hela befolkningen och undergrupper definierade efter ålder och kön. Den ekonomiska delstudien mätte de jämförande kostnaderna, både direkta och indirekta medicinska och icke-medicinska, för de två stimuleringslägena i ett försök att fastställa den mest kostnadseffektiva metoden för pacemakerbehandling av sick sinus syndrome.

Rekryteringen startade 1 oktober 1995 och slutfördes 4 oktober 1999 med 2 010 patienter inskrivna.