Mode Selection Trial bei Sinusknotendysfunktion (MOST)

HINTERGRUND:

Es wird geschätzt, dass die dauerhafte Stimulation in den Vereinigten Staaten jährlich eine Milliarde Dollar an Gesundheitskosten kostet. Anfänglich war die Stimulation hauptsächlich auf die ventrikuläre Stimulation mit begrenzter Erfassungs-, Programmier- und Stimulationskapazität beschränkt. Ein enormes Wachstum hat in der Stimulationstechnologie stattgefunden, die eine Zweikammer-Stimulation mit ausgeklügelter Wahrnehmung, Stimulation und Frequenzsteuerung verfügbar macht. Diese fortschrittlicheren Herzschrittmacher sind teurer und komplizierter chirurgisch zu platzieren.

Eine der häufigsten Indikationen für die Stimulation ist das Sick-Sinus-Syndrom. Die anfängliche Therapie ist normalerweise medikamentös, um die Tachyarrhythmien (am häufigsten paroxysmales Vorhofflimmern) zu hemmen. Kommt es jedoch zu einer symptomatischen Bradykardie, wird üblicherweise eine permanente Stimulation eingesetzt. Die angemessene Art der Stimulation in diesem Setting ist nicht klar definiert und umstritten.

Die Entwicklung der atrioventrikulären Stimulation zielte hauptsächlich darauf ab, die kardiale Hämodynamik zu verbessern und eine physiologischere Herzfrequenzsteuerung zu schaffen. Hämodynamische Studien haben den Nutzen dieses Ansatzes bei vielen Patienten deutlich gezeigt, insbesondere bei Patienten mit verminderter linksventrikulärer Compliance, bei denen die atriale Aktivität erheblich zum Herzzeitvolumen beiträgt. Fehlende Synchronisation zwischen den oberen und unteren Kammern des Herzens, die allein durch Stimulation des Ventrikels verursacht wird, kann zu einer Konstellation von Symptomen führen, die gemeinhin als "Schrittmachersyndrom" bezeichnet wird.

Die zugrunde liegenden Mechanismen, durch die die Zweikammerstimulation angeblich das Ergebnis verbessern soll, sind unkompliziert; bei Patienten mit normalem Sinusrhythmus wird das Herzzeitvolumen um 15 bis 30 Prozent verbessert. Darüber hinaus haben eine Reihe von retrospektiven Studien, die Einkammer- mit atrialbasierter oder Zweikammer-Stimulation verglichen haben, nahegelegt, dass letztere unerwünschte klinische Ereignisse wie Vorhofflimmern, dekompensierte Herzinsuffizienz, zerebrale Gefäßunfälle und Tod verhindern kann. Obwohl keine dieser Studien eine randomisierte Studie war, stimmt die Literatur mit dem Konzept überein, dass die Dual-Mode-Stimulation zu einer verbesserten Hämodynamik und einem günstigeren Ergebnis bei Patienten mit Sick-Sinus-Syndrom führt. Aufgrund kleiner Stichprobenumfänge und methodischer Probleme liefern die Daten jedoch keine endgültigen Antworten. Ein Hauptproblem bei allen früheren Studien ist ein wahrscheinlicher Selektionsbias zugunsten der Implantation von Zweikammergeräten bei jüngeren, gesünderen Patienten.

Mehrere kleine Studien haben den funktionellen Status und andere Lebensqualitätsmessungen zwischen Einkammer- und Zweikammer-Stimulationsmodi verglichen und eine bessere Lebensqualität für den Zweikammer-Modus vorgeschlagen. Auch diese Schlussfolgerungen werden durch die Stichprobengrößen, das Fehlen einer Zufallszuweisung oder eine angemessene statistische Anpassung zur Kontrolle von Verwechslungen, die Verwendung veralteter und/oder ungültiger Maßnahmen und eine mögliche Verzerrung der Antworten aufgrund des Bewusstseins für die Moduszuweisung stark behindert.

DESIGN-NARRATIVE:

Eine multizentrische, randomisierte klinische Studie. Alle Patienten erhielten einen Zweikammerschrittmacher, der entweder zu einer frequenzmodulierten Einzel- oder Zweikammerstimulation fähig war. Die Patienten wurden dann randomisiert entweder dem Einkammermodus oder dem Zweikammermodus zugewiesen. Patienten mit vorangegangenem Schlaganfall wurden vorab stratifiziert. Klinische und elektrokardiographische Daten wurden während einer Nachbeobachtungszeit von 1,5 bis 4,5 Jahren erhoben. Der primäre Endpunkt war entweder: erstes Auftreten eines Schlaganfalls oder; Gesamtmortalität (aller Ursachen). Zu den sekundären Endpunkten gehörten Gesundheitszustand, Kosteneffizienz, kardiovaskuläre Mortalität, zusammengesetzt aus einer der drei wichtigsten unerwünschten Wirkungen, die bei Patienten mit Sick-Sinus-Syndrom erwartet werden (Gesamtmortalität allein oder erster Schlaganfall oder Krankenhauseinweisung wegen kongestiver Herzinsuffizienz), erstmaliges Auftreten von Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz Score, Schrittmachersyndrom, Gesundheitszustand bei Frauen und älteren Menschen und Outcome von Patienten mit Risikofaktoren für das Schrittmachersyndrom. Die Aufnahme wurde im Oktober 1999 mit insgesamt 2.010 Patienten abgeschlossen.

Lebensqualität und wirtschaftliche Aspekte wurden bei Patienten bei der Aufnahme und jährlich für drei Jahre bewertet. Fragebogenbasierte Messungen des Gesundheitszustands und der Lebensqualität wurden in den beiden Pacing-Gruppen für die gesamte Bevölkerung und nach Alter und Geschlecht definierte Untergruppen verglichen. Die wirtschaftliche Teilstudie maß die vergleichenden Kosten, sowohl direkte als auch indirekte medizinische und nicht-medizinische, der beiden Stimulationsmodi, um den kosteneffektivsten Ansatz für die Schrittmacherbehandlung des Sick-Sinus-Syndroms zu bestimmen.

Die Rekrutierung begann am 1. Oktober 1995 und wurde am 4. Oktober 1999 mit 2.010 aufgenommenen Patienten abgeschlossen.