Modusvalgsforsøg i sinusknudedysfunktion (MEST)

BAGGRUND:

Permanent pacing anslås at koste en milliard dollars årligt i sundhedsudgifter i USA. Oprindeligt var pacing primært begrænset til ventrikulær pacing med begrænset sansning, programmering og pacingkapacitet. Der er sket en enorm vækst inden for pacingteknologi, der gør dobbeltkammerstimulering tilgængelig med sofistikeret sensing, pacing og frekvenskontrol. Disse mere avancerede pacemakere er dyrere og mere komplicerede at placere kirurgisk.

En af de mest almindelige indikationer for pacing er sick sinus syndrome. Den indledende behandling er normalt medicinsk for at hæmme takyarytmierne (oftest paroxysmal atrieflimren). Men hvis symptomatisk bradykardi resulterer, er permanent pacing almindeligvis anvendt. Den passende type pacing i denne indstilling er ikke klart defineret og er kontroversiel.

Udviklingen af ​​atrioventrikulær pacing var primært rettet mod at forbedre hjertehæmodynamikken og skabe en mere fysiologisk hjertefrekvenskontrol. Hæmodynamiske undersøgelser har tydeligt vist fordelene ved denne tilgang hos mange patienter, især dem med nedsat venstre ventrikulær compliance, hos hvem atriel aktivitet bidrager væsentligt til hjertets output. Manglende synkronisering mellem de øvre og nedre hjertekamre forårsaget af pacing af ventriklen alene kan resultere i en konstellation af symptomer, der almindeligvis omtales som "pacemakersyndrom".

De underliggende mekanismer, hvorved dobbeltkammer-pacing påstås at forbedre resultatet, er ligetil; hos patienter med normal sinusrytme er hjertevolumen forbedret med 15 til 30 procent. Derudover har en række retrospektive undersøgelser, der har sammenlignet enkeltkammer med atriebaseret eller dobbeltkammerstimulering, antydet, at sidstnævnte kan forhindre uønskede kliniske hændelser såsom atrieflimren, kongestivt hjertesvigt, cerebrale vaskulære ulykker og død. Selvom ingen af ​​disse undersøgelser var et randomiseret forsøg, er litteraturen i overensstemmelse med et koncept om, at dual mode pacing resulterer i forbedret hæmodynamik og et mere gunstigt resultat hos patienter med sick sinus syndrome. Dataene giver dog ikke endelige svar på grund af små stikprøvestørrelser og metodiske problemer. Et stort problem med alle tidligere undersøgelser er sandsynlig selektionsbias, der favoriserer implantation af dobbeltkammerenheder hos yngre, sundere patienter.

Adskillige små undersøgelser har sammenlignet funktionel status og andre livskvalitetsmål mellem enkelt- og dobbeltkammer-stimuleringstilstande og har foreslået bedre livskvalitetsresultater for dobbeltkammertilstanden. Igen er disse konklusioner alvorligt hæmmet af stikprøvestørrelserne, manglen på tilfældig tildeling eller tilstrækkelig statistisk justering til kontrol for forvirring, brug af forældede og/eller ugyldige målinger og potentiel responsbias på grund af bevidsthed om tilstandstildeling.

DESIGN FORTÆLLING:

Et multicenter, randomiseret klinisk forsøg. Alle patienter modtog en tokammer pacemaker, der var i stand til enten enkelt- eller dobbeltkammer frekvensmoduleret pacing. Patienterne blev derefter randomiseret til enten enkeltkammertilstand eller dobbeltkammertilstand. Patienter med tidligere slagtilfælde blev præ-stratificeret. Kliniske og elektrokardiografiske data blev indsamlet under en 1,5 til 4,5 års opfølgning. Det primære endepunkt var enten: første forekomst af slagtilfælde eller; total dødelighed (alle årsager). Sekundære endepunkter inkluderede sundhedsstatus, omkostningseffektivitet, kardiovaskulær dødelighed, sammensat af en af ​​de tre største bivirkninger, der forventes hos patienter med syge sinussyndrom (total dødelighed alene eller første slagtilfælde eller indlæggelse af kongestiv hjertesvigt), første forekomst af atrieflimren, hjertesvigt score, pacemakersyndrom, helbredstilstand hos kvinder og hos ældre samt udfald af patienter med risikofaktorer for pacemakersyndrom. Indskrivningen blev afsluttet i oktober 1999 med i alt 2.010 patienter.

Livskvalitet og økonomiske problemer blev vurderet hos patienter ved indtræden og årligt i tre år. Spørgeskemabaserede mål for sundhedstilstand og livskvalitet blev sammenlignet i de to pacinggrupper for hele befolkningen og undergrupper defineret efter alder og køn. Den økonomiske delundersøgelse målte de komparative omkostninger, både direkte og indirekte medicinske og ikke-medicinske, for de to pacing-tilstande i et forsøg på at bestemme den mest omkostningseffektive tilgang til pacemakerbehandling af sick sinus syndrome.

Rekruttering startede 1. oktober 1995 og blev afsluttet 4. oktober 1999 med 2.010 patienter tilmeldt.