Kombinovaná léčba pomocí Cellcept a Rebif u RRMS

Celkem bude studováno 30 pacientů, patnáct v každé větvi. Proporcionální analýzu pro odhad velikosti vzorku nebylo možné provést, protože podíl MxA pozitivních pacientů po 1 roce v rameni s léčbou Rebif® není znám. Nicméně velikost vzorku 15 pacientů na rameno umožní detekci vhodného rozdílu mezi léčebnými skupinami, jak je uvedeno níže:

Pro účely této studie bude nevýrobce MxA označen jako „selhání léčby“ bez ohledu na klinický stav. Definice MxA neprodukujícího je pacient, který produkuje 1 rok po léčbě; MxA transkripty na úrovni 2 SD pod jeho/její střední výchozí hodnotou při vstupu. V souladu s tím budou pacienti porovnáni s jejich vlastní počáteční odpovědí na Rebif® při vstupu do studie. V následujících příkladech bude pro srovnání použit podíl MxA neprodukujících v každé skupině.

Na konci 1 roku je výskyt neutralizujících protilátek u pacientů užívajících Rebif® 44 mikrogramů SC tiw přibližně 20 %. Pro účely výpočtu velikosti vzorku byl vybrán podíl 40 % (0,4) pro neprodukující MxA v rameni Rebif®, protože podíl pacientů, kteří neprodukují MxA za 1 rok, je vyšší než podíl, který ukazuje neutralizační protilátky. Jinými slovy, mechanismy jiné než neutralizační protilátky jsou základem nereagování na interferon u většiny pacientů, což je důležitý jev, který nelze detekovat, pokud je jediné zaměření omezeno na neutralizační protilátky. Za předpokladu, že kombinace bude účinná při udržení biologické aktivity interferonu po 1 roce u většiny nebo všech pacientů, lze identifikovat následující scénáře.

Pacienti budou náhodně rozděleni tak, aby dostávali Rebif s nebo bez CellCeptu. Proces randomizace bude využívat počítačový program navržený speciálně pro randomizaci pacientů. Pacienti budou mít stejnou šanci, že budou randomizováni k léčbě přípravkem Rebif s nebo bez léčby CellCeptem.

Každý subjekt musí před zařazením do studie splňovat následující kritéria způsobilosti (tj. všechna kritéria pro zařazení, nikoli kritéria pro vyloučení):

Kritéria pro zařazení

• Mužské a ženské subjekty klinicky způsobilé pro interferonovou terapii, včetně diagnózy recidivující roztroušené sklerózy (podle kritérií MacDonald, revidováno 2005), nebo pacientů s diagnózou klinicky izolovaného syndromu.
• Pacienti musí být ve věku od 18 do 65 let včetně
• Subjekty musí mít adekvátní kognitivní funkce, aby porozuměly a podepsaly souhlas schválený IRB před provedením jakýchkoli postupů specifických pro studii.

Kritéria vyloučení

• Těhotné nebo kojící ženy a ženy ve fertilním věku (tj. nejsou chirurgicky sterilní nebo jsou alespoň dva roky po menopauze), kteří mají aktivní heterosexuální vztahy a neprodělali hysterektomii nebo bilaterální ooforektomii a nepoužívají jednu z následujících metod antikoncepce: podvázání vejcovodů, implantovatelné antikoncepční zařízení, perorální podání, náplast nebo injekční antikoncepce, bariérová metoda nebo sexuální aktivita omezená na partnera po vazektomii budou z této studie vyloučeny kvůli potenciálnímu riziku pro nenarozený plod a/nebo kojené dítě.
• Subjekt má klinicky významné abnormální laboratorní hodnoty. Abnormální hodnota je definována jako CTCAE verze 3.0, stupeň 2 nebo horší laboratorní hodnota, kterou hlavní zkoušející určil jako klinicky významnou.
• Subjekt dostal kortikosteroidy během 30 dnů před screeningovou návštěvou.
• Subjekt dostal cyklofosfamid nebo mitoxantron.
• Subjekt dostával Imuran nebo methotrexát v posledních 3 měsících.
• Subjekt má jakýkoli zdravotní stav nebo anamnézu zdravotního stavu, který by narušoval interpretaci výsledků studie nebo provádění studie, jak určil zkoušející. To může zahrnovat jiné autoimunitní onemocnění, rakovinu v anamnéze, nekontrolovanou hypertenzi, myelodysplastické syndromy a jakoukoli jinou nekontrolovanou srdeční, jaterní, renální nebo plicní anamnézu, jak určí zkoušející jako klinicky významné.
• Subjekt se účastní nebo se účastnil jiného klinického hodnocení nebo dostával jinou hodnocenou terapii v posledních 90 dnech.

Primární měřítka účinnosti:

• Analýza podílu pacientů, kteří jsou producenty MxA ve skupině užívající Rebif® s CellCeptem®, ve srovnání s podílem pacientů užívajících samotný Rebif®, kteří jsou producenty MxA.
• Srovnání průměrných hladin MxA ve skupině Rebif® s CellCeptem® s hladinou Rebif® samotného.

Nulová hypotéza je, že mezi dvěma léčebnými rameny nebude žádný rozdíl, pokud jde o hladiny mRNA pro MxA. Alternativní hypotéza je, že léčebné rameno bude mít trvale vysokou hladinu mRNA ve srovnání se skupinou léčenou samotným Rebif®.

Sekundární měřítka účinnosti

• Klinický stav, včetně počtu a závažnosti klinických exacerbací, závažnosti exacerbací, doby do první a druhé exacerbace, invalidity měřené pomocí EDSS (Expanded Disability Status Scale) a funkčního kompozitu roztroušené sklerózy (MSFC) a užívání kortikosteroidů během 1leté studie .
• Tolerance k interferonu a klinická zátěž onemocněním měřená indexem kvality života roztroušené sklerózy (MSQLI).
• Průlomové onemocnění, jak bylo zjištěno zesílením lézí gadolinia na MRI na závěr studie.
• Celková zátěž onemocněním T2 FLAIR v rameni s kombinací ve srovnání se samotným Rebifem® na závěr studie.

Měření MxA

Hladiny MxA u pacientů budou stanoveny měřením relativních množství MxA mRNA v mononukleárních buňkách periferní krve (PBMC) izolovaných z jejich krve. Krev se odebere do zkumavek s heparinem bez konzervačních látek a PBMC se izolují gradientovou centrifugací Ficoll-Histopaque. PBMC se sklidí, promyjí a stanoví se celkový počet buněk. Z těchto buněk bude izolována celková RNA. RNA pak bude převedena na cDNA v reakci reverzní transkripce.

Pro stanovení úrovní genové aktivace MxA bude provedena polymerázová řetězová reakce v reálném čase (PCR). Stejně jako ve standardní PCR se k amplifikaci cílové sekvence z templátové DNA používají oligonukleotidové primery a teplotní cykly. S real-time PCR se do směsi přidá oligonukleotidová "sonda". Tato sonda má vysokoenergetické "reportérové" barvivo na 5' konci a nízkoenergetické "zhášecí" barvivo na 3' konci. Sonda je navržena tak, aby nasedla na specifickou část cílové sekvence DNA. Když je sonda neporušená, blízkost zhášecího barviva k reportérovému barvivu potlačuje jeho přirozenou fluorescenci. Jak DNA polymeráza vytváří kopie templátových molekul DNA ve směsi, připojená sonda se štěpí a vzdálenost mezi reportérem a zhášecími barvivy se zvětšuje, což způsobuje, že se také zvyšuje fluorescenční emise reportérem. Fluorescence se měří během teplotních cyklů PCR reakce. Výpočty se provádějí na základě detekované fluorescence pro stanovení množství počáteční templátové DNA, která byla přítomna ve vzorku. Protože není možné určit přesný počet molekul MxA mRNA, se kterými každý vzorek začínal, provádí se PCR v reálném čase, aby se detekovaly hladiny GAPDH, standardního provozního genu, v každém vzorku, aby bylo možné provést srovnání mezi GAPDH a MxA. a relativní množství lze určit mezi různými vzorky.

Měření T2 FLAIR Celková zátěž T2 FLAIR je měřena poloautomatickým počítačovým programem používaným na radiologickém oddělení. Software načrtne všechny léze ve skenované oblasti. Po zmapování budou MRI přezkoumány Dr. Ericem Bourekasem pro měření a kvantifikaci celkové zátěže nemocí.

Podrobné studijní postupy

Léčebné schéma Vhodní pacienti budou randomizováni k léčbě s nebo bez mykofenolát mofetilu 2 000 mg denně po dobu 6 měsíců. Po 4 týdnech terapie dostanou obě skupiny Rebif® ve standardní dávce 44 mikrogramů SC TIW po standardním titračním dávkovacím režimu. Pacienti budou hodnoceni každé 3 měsíce po dobu jednoho roku. Celková doba pacienta na studii bude jeden rok.

Randomizace proběhne při návštěvě Dne 0 a bude využívat počítačový program speciálně vytvořený pro tento účel. Pacienti budou mít 50% šanci, že dostanou CellCept.

Konec studia

Pokud se u pacienta rozvine jakýkoli zdravotní stav, který by podle názoru zkoušejícího znemožnil jeho pokračování ve studii, bude pacient ze studie vyřazen z důvodu bezpečnosti a vyřešení jakékoli události. Vyřazení pacienta ze studie bude hodnoceno případ od případu podle uvážení zkoušejícího a bude provedeno tak, aby byla zajištěna bezpečnost pacientů.

Pokud se u pacienta objeví více než 2 exacerbace vyžadující léčbu kortikosteroidy (středně těžké až těžké) během kteréhokoli 12měsíčního období nebo pokud má potvrzenou progresi na stupnici EDSS (Expanded Disability Status Scale) o > 2 body s exacerbacemi nebo bez nich, bude to považováno za selhání léčby. vhodné léčebné rameno a byli by ze studie vyřazeni, aby se mohli věnovat jiným možnostem léčby.