Terapia di combinazione con Cellcept e Rebif nella SMRR

Verranno studiati un totale di 30 pazienti, quindici per ciascun braccio. Non è stato possibile eseguire un'analisi proporzionale per la stima della dimensione del campione poiché la percentuale di pazienti MxA positivi a 1 anno nel braccio di trattamento con Rebif® non è nota. Tuttavia, una dimensione del campione di 15 pazienti per braccio consentirà di rilevare un'adeguata differenza tra i gruppi di trattamento come indicato di seguito:

Ai fini di questo studio un non produttore di MxA sarà designato come "fallimento del trattamento" indipendentemente dallo stato clinico. La definizione di MxA non produttore è un paziente che sta producendo 1 anno di trattamento; MxA trascrive a un livello 2 SD al di sotto del suo valore basale medio all'ingresso. Di conseguenza, i pazienti saranno confrontati con la loro risposta iniziale a Rebif® all'ingresso nello studio. Negli esempi seguenti verrà utilizzata per i confronti la proporzione di non produttori MxA in ciascun gruppo.

Alla fine di 1 anno, l'incidenza di anticorpi neutralizzanti nei pazienti trattati con Rebif® 44 microgrammi SC tiw è di circa il 20%. Ai fini del calcolo della dimensione del campione, è stata scelta una percentuale del 40% (0,4) per i non produttori di MxA nel braccio Rebif®, poiché la percentuale di pazienti che non riesce a produrre MxA a 1 anno è superiore alla percentuale che mostra anticorpi neutralizzanti. In altre parole, meccanismi diversi dagli anticorpi neutralizzanti sono alla base della mancata risposta all'interferone nella maggior parte dei pazienti, un fenomeno importante che non viene rilevato se l'unico obiettivo è limitato agli anticorpi neutralizzanti. Supponendo che la combinazione sarà efficace nel mantenere l'attività biologica dell'interferone a 1 anno nella maggior parte o in tutti i pazienti, si possono identificare i seguenti scenari.

I pazienti verranno assegnati in modo casuale a ricevere Rebif con o senza CellCept. Il processo di randomizzazione utilizzerà un programma per computer progettato specificamente per la randomizzazione dei pazienti. I pazienti avranno pari possibilità di essere randomizzati a ricevere Rebif con o senza terapia con CellCept.

Ogni soggetto deve soddisfare i seguenti criteri di ammissibilità (ovvero tutti i criteri di inclusione e non i criteri di esclusione) prima dell'iscrizione allo studio:

Criterio di inclusione

• Soggetti di sesso maschile e femminile clinicamente idonei alla terapia con interferone, inclusa una diagnosi di sclerosi multipla recidivante (secondo i criteri MacDonald, rivisti nel 2005) o pazienti con diagnosi di sindrome clinicamente isolata.
• I pazienti devono avere un'età compresa tra 18 e 65 anni inclusi
• I soggetti devono avere un'adeguata funzione cognitiva per comprendere e firmare il consenso approvato dall'IRB prima dell'esecuzione di qualsiasi procedura specifica dello studio.

Criteri di esclusione

• Donne in gravidanza o in allattamento e donne in età fertile (ad es. non chirurgicamente sterili o in postmenopausa da almeno due anni) che intrattengono rapporti eterosessuali attivi e non hanno subito isterectomia o ovariectomia bilaterale e non utilizzano uno dei seguenti metodi contraccettivi: legatura delle tube, dispositivo contraccettivo impiantabile, orale, cerotto o contraccettivo iniettabile, metodo di barriera o attività sessuale limitata al partner vasectomizzato saranno esclusi da questo studio a causa del potenziale rischio per il feto e/o il lattante.
• Il soggetto presenta valori di laboratorio anomali clinicamente significativi. Un valore anomalo è definito come valore di laboratorio CTCAE versione 3.0, grado 2 o inferiore determinato clinicamente significativo dal ricercatore principale.
• - Il soggetto ha ricevuto corticosteroidi entro 30 giorni prima della visita di screening.
• Il soggetto ha ricevuto ciclofosfamide o mitoxantrone.
• Il soggetto ha ricevuto Imuran o metotrexato negli ultimi 3 mesi.
• - Il soggetto ha qualsiasi condizione medica, o storia di una condizione medica, che interferirebbe con l'interpretazione dei risultati dello studio o la conduzione dello studio come determinato dallo sperimentatore. Ciò può includere altre malattie autoimmuni, storia di cancro, ipertensione incontrollata, sindromi mielodisplastiche e qualsiasi altra storia cardiaca, epatica, renale o polmonare non controllata, come determinato dallo sperimentatore come clinicamente significativo.
• Il soggetto sta partecipando o ha partecipato a un'altra sperimentazione clinica o ha ricevuto un'altra terapia sperimentale negli ultimi 90 giorni.

Misure primarie di efficacia:

• Analisi della percentuale di pazienti che sono produttori di MxA nel gruppo che ha ricevuto Rebif® con CellCept®, rispetto alla percentuale di pazienti trattati con solo Rebif® che sono produttori di MxA.
• Confronto dei livelli medi di MxA nel gruppo Rebif® con CellCept® rispetto a quello del solo Rebif®.

L'ipotesi nulla è che non ci sarà alcuna differenza tra i due bracci di trattamento per quanto riguarda i livelli di mRNA per MxA. L'ipotesi alternativa è che il braccio di trattamento avrà un livello elevato sostenuto di mRNA rispetto al solo gruppo di trattamento Rebif®.

Misure secondarie di efficacia

• Stato clinico, inclusi numero e gravità delle riacutizzazioni cliniche, gravità delle riacutizzazioni, tempo alla prima e alla seconda riacutizzazione, disabilità misurata mediante Expanded Disability Status Scale (EDSS) e Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC) e uso di corticosteroidi durante lo studio di 1 anno .
• Tolleranza all'interferone e carico clinico della malattia misurati dall'indice di qualità della vita per la sclerosi multipla (MSQLI).
• Malattia di rottura rilevata dall'aumento del gadolinio delle lesioni nella risonanza magnetica alla conclusione dello studio.
• Carico totale della malattia FLAIR T2 nel braccio di combinazione rispetto al solo Rebif® alla conclusione dello studio.

Misurare MxA

I livelli di MxA nei pazienti saranno determinati misurando le quantità relative di MxA mRNA nelle cellule mononucleari del sangue periferico (PBMC) isolate dal loro sangue. Il sangue sarà raccolto in provette di eparina prive di conservanti e le PBMC saranno isolate mediante centrifugazione in gradiente Ficoll-Histopaque. Le PBMC saranno raccolte, lavate e stabilite le conte cellulari totali. L'RNA totale sarà isolato da queste cellule. L'RNA verrà quindi convertito in cDNA in una reazione di trascrizione inversa.

Verrà eseguita la reazione a catena della polimerasi in tempo reale (PCR) per stabilire i livelli di attivazione genica di MxA. Come nella PCR standard, i primer oligonucleotidici e il ciclo di temperatura vengono utilizzati per amplificare la sequenza target dal DNA modello. Con la PCR in tempo reale, alla miscela viene aggiunta una "sonda" oligonucleotidica. Questa sonda ha un colorante "reporter" ad alta energia all'estremità 5' e un colorante "quencher" a bassa energia all'estremità 3'. La sonda è progettata per eseguire l'annealing su una porzione specifica della sequenza di DNA target. Quando la sonda è intatta, la vicinanza del colorante quencher al colorante reporter ne sopprime la fluorescenza naturale. Man mano che la DNA polimerasi crea copie delle molecole di DNA modello nella miscela, la sonda attaccata viene scissa e la distanza tra il reporter e i coloranti quencher aumenta, provocando un aumento anche dell'emissione fluorescente da parte del reporter. La fluorescenza viene misurata durante i cicli di temperatura della reazione PCR. I calcoli vengono effettuati in base alla fluorescenza rilevata per determinare la quantità di DNA modello iniziale che era presente nel campione. Poiché è impossibile determinare il numero esatto di molecole di mRNA MxA con cui è iniziato ciascun campione, viene eseguita la PCR in tempo reale per rilevare i livelli di GAPDH, un gene standard di pulizia, in ciascun campione in modo da poter effettuare un confronto tra GAPDH e MxA , e le quantità relative possono essere determinate tra diversi campioni.

Misurazione del FLAIR T2 Il carico totale del FLAIR T2 viene misurato da un programma informatico semiautomatico utilizzato all'interno del reparto di radiologia. Il software delineerà tutte le lesioni all'interno dell'area scansionata. Una volta mappate, le risonanze magnetiche saranno esaminate dal Dr. Eric Bourekas per la misurazione e la quantificazione del carico totale della malattia.

Procedure di studio dettagliate

Programma di trattamento I pazienti idonei saranno randomizzati a ricevere il trattamento con o senza micofenolato mofetile 2.000 mg al giorno per 6 mesi. Dopo 4 settimane di terapia entrambi i gruppi riceveranno Rebif® alla dose standard di 44 microgrammi SC TIW, dopo un regime posologico standard di titolazione. I pazienti saranno valutati ogni 3 mesi per un anno. Il tempo totale di studio del paziente sarà di un anno.

La randomizzazione avverrà alla visita del giorno 0 e utilizzerà un programma per computer creato appositamente per questo scopo. I pazienti avranno una probabilità del 50% di ricevere CellCept.

Fine dello studio

Se un paziente sviluppa una condizione medica che, a parere dello sperimentatore, renderebbe pericoloso per lui continuare lo studio, il paziente verrà rimosso dallo studio e seguito dallo studio per sicurezza, risoluzione di qualsiasi evento. La rimozione del paziente dallo studio sarà valutata caso per caso a discrezione degli investigatori e sarà effettuata per garantire la sicurezza del paziente.

Se un paziente presenta più di 2 riacutizzazioni che richiedono una terapia con corticosteroidi (da moderata a grave) in un periodo di 12 mesi, o ha una progressione confermata nell'Expanded Disability Status Scale (EDSS) di > 2 punti con o senza riacutizzazioni, saranno considerati fallimenti terapeutici per il braccio di trattamento appropriato e verrebbe rimosso dallo studio per perseguire altre opzioni terapeutiche.