RCT ke stanovení účinnosti intermitentní pneumatické komprese k prevenci DVT po mozkové příhodě (CLOTS-3)

Typ studie: Multicentrická randomizovaná kontrolovaná studie se zaslepeným hodnocením primárního výsledku.

Nastavení: Jednotky zdvihu ve Spojeném království. Identifikace způsobilých pacientů, souhlas, nábor, poskytování a sledování přidělené léčby bude probíhat v rámci jednotky. Screeningové kompresní dopplerovské ultrazvuky budou probíhat na radiologickém oddělení nebo v cévní laboratoři především při příjmu do nemocnice, i když u menšiny pacientů, kteří jsou propuštěni z nemocnice, mohou tato vyšetření podstoupit ambulantně. Šestiměsíční sledování bude probíhat v místě jejich bydliště prostřednictvím poštovního nebo telefonického dotazníku.

Cílová populace: Pacienti (16 let a starší) přijatí do nemocnice s akutní cévní mozkovou příhodou, kteří jsou imobilní, a proto mají významné riziko rozvoje hluboké žilní trombózy.

Posuzované zdravotnické technologie: Studie porovná výsledky pacientů dostávajících rutinní péči plus intermitentní pneumatickou kompresi (IPC) vs. rutinní péči a vyhýbající se IPC. Pacienti přidělení do IPC budou vybaveni návleky IPC v délce stehna, i když pokud tyto nejsou dobře tolerovány, například kvůli silnému znečištění v důsledku fekální inkontinence, lze je nahradit návleky pod kolena. V ideálním případě se IPC bude nosit ve dne i v noci po dobu 30 dnů od randomizace NEBO do druhého screeningového dopplerovského ultrazvuku (pokud po 30 dnech). Rutinní péče bude pravděpodobně zahrnovat obecná opatření ke snížení rizika hluboké žilní trombózy včetně adekvátní hydratace, rutinního užívání aspirinu u pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou a časné mobilizace. Může také zahrnovat rutinní používání punčoch s odstupňovanou kompresí (GCS), pokud se v probíhajících zkouškách CLOTS 1 a 2 prokáže, že jsou účinné. Zúčastněná centra budou požádána, aby zajistila, že standardní péče specifická pro jejich zařízení bude u pacientů aplikována stejně důsledně. ve studii bez ohledu na přidělení léčby. Spolupracovníci budou moci tyto intervence používat tam, kde to považují za klinicky odůvodněné – budeme monitorovat používání antitrombotik a GCS, abychom zajistili, že bude vyvážené v obou léčebných ramenech.

Měření nákladů a výsledků: Primárním výsledkem bude „přítomnost definitivní nebo pravděpodobné symptomatické nebo asymptomatické hluboké žilní trombózy v žilách za kolenem nebo ve stehně detekovaná na jednom ze dvou screeningových kompresních dopplerovských ultrazvukových skenů (prováděných asi za 7–10 dní). a 25 - 30 dnů jako součást výzkumu) nebo kontrastní venografie nebo MRI (pouze pokud je to klinicky indikováno) do 30 dnů od randomizace“. To je považováno za klinicky důležitý výsledek, přijatelný pro pacienty a personál a ukázalo se, že je praktické jej shromáždit u velké většiny pacientů v probíhajících studiích CLOTS 1 a 2. Sekundární výsledky měřené v nemocnici a shromážděné při propuštění z nemocnice přezkoumáním kasenote budou obsahovat: úmrtí do 30 dnů; Přítomnost definitivní nebo pravděpodobné hluboké žilní trombózy v popliteálních nebo femorálních žilách zjištěná na screeningovém kompresním dopplerovském ultrazvukovém vyšetření, které nebylo před vyšetřením klinicky podezřelé, Definitivní (tj. vyjma pravděpodobných DVT) symptomatická nebo asymptomatická DVT v popliteálních nebo femorálních žilách detekovaná buď při kompresním dopplerovském ultrazvukovém skenování nebo kontrastní venografii nebo MRI přímém zobrazení trombu během 30 dnů od randomizace; Jakákoli jednoznačná nebo pravděpodobná symptomatická nebo asymptomatická DVT (tj. včetně DVT, které postihují pouze lýtkové žíly); Potvrzená smrtelná nebo nefatální PE; Dodržování přidělené léčby.

Další sekundární výsledky měřené buď poštovním nebo telefonickým dotazníkem po šesti měsících budou zahrnovat: úmrtí z jakékoli příčiny, místo bydliště, po propuštění DVT, PE, post DVT syndrom, invaliditu a kvalitu života související se zdravím. Ty budou doplněny sledováním přežití prostřednictvím praktických lékařů.

Velikost vzorku: Plánujeme přijmout asi 2000 pacientů. Zkouška bude mít > 90 % sílu (alfa 0,05) k identifikaci absolutního snížení rizika našeho primárního výsledku o 4 % (10 % až 6 %). Četnost našich primárních výsledků je odhadována z probíhajících zkoušek CLOTS 1 a 2, které používají stejná vstupní kritéria a metody sledování. Odhadovaná velikost účinku (snížení pravděpodobnosti = 43 %) je založena na účincích léčby v systematickém přehledu předchozích studií s cévní mozkovou příhodou (snížení pravděpodobnosti = 48 %) zmírněných zpožděním v aplikaci léčby v důsledku náboru pokusů a realistických odhadů dodržování přidělenou léčbu. Je-li četnost příhod v obou léčebných skupinách dohromady nižší, než se očekávalo, může Řídící výbor zkoušky rozhodnout o zvýšení cíle náboru. Naším cílem je zapsat alespoň 1500 pacientů ve dnech 0-2 po propuknutí cévní mozkové příhody. To poskytne více než 80% výkon pro detekci snížení proximální hluboké žilní trombózy z 10 % na 6 % u pacientů zařazených ve dnech 0-2. Pokud podíl přihlášených po 2. dnu překročí 25 % z celkového počtu, pak Řídící výbor zkoušek zváží zvýšení celkového cíle za 2000, aby zajistil, že ve dnech 0-2 bude přijato alespoň 1500. To by mělo pomoci zajistit, že nám neunikne skutečný efekt léčby kvůli zpožděním při náboru. Pokud studie prokáže, že IPC je účinná při snižování rizika DVT po cévní mozkové příhodě, je pravděpodobné, že léčba IPC bude zahájena dříve než ve studii.

Průtok z pohledu pacientů

1. Přístup klinického personálu, který poskytne verbální a písemné informace o hodnocení
2. Vyplnění formuláře souhlasu
3. Informován o přidělení léčby
4. Zahájení léčby - aplikace intermitentní pneumatické komprese u poloviny pacientů. To znamená, že ošetřující personál změří průměr stehen pacienta, nasadí správnou velikost návleků a třikrát denně kontroluje nohy pacienta, aby se ujistil, že nedochází k problémům s vývojem kůže.
5. Za 7-10 dní po náboru jde pacient na RTG oddělení, kde se podrobí screeningovému dopplerovskému ultrazvuku obou nohou. IPC je odstraněn předtím, než opustí oddělení, a nahrazen po návratu.
6. Za 25-30 dní po náboru jdou pacienti na RTG oddělení, aby jim byl proveden druhý screeningový dopplerovský ultrazvuk obou nohou. Pokud již byl propuštěn z nemocnice, může to zahrnovat ambulantní schůzku. V případě potřeby je zajištěna přeprava pacienta.
7. Po 30 dnech je IPC (pokud je přiděleno) definitivně odstraněno, pokud nebylo odstraněno dříve z konkrétního důvodu (viz protokol)
8. Přibližně 6 měsíců po náboru pacient obdrží krátký poštovní dotazník, aby zjistil svůj aktuální funkční stav, zda měl nějaké sraženiny od propuštění z nemocnice a jaké léky na ředění krve by mohl užívat.