En RCT for å etablere effektiviteten av intermitterende pneumatisk kompresjon for å forhindre post-slag DVT (CLOTS-3)

Design: Multisenter randomisert kontrollert studie med observatørblind vurdering av primærutfallet.

Innstilling: Slagenheter i Storbritannia. Identifisering av kvalifiserte pasienter, samtykke, rekruttering, levering og overvåking av tildelt behandling vil skje innenfor enheten. Screening av kompresjons-doppler-ultralyd vil forekomme på røntgenavdelingen eller vaskulært laboratorium hovedsakelig under sykehusinnleggelse, men i mindretall av pasienter som skrives ut fra sykehus kan de ha disse testene som poliklinisk. Seks måneders oppfølging vil skje på deres bosted via et post- eller telefonskjema.

Målgruppe: Pasienter (16 år eller eldre) innlagt på sykehus med akutt hjerneslag som er immobile og derfor har betydelig risiko for å utvikle dyp venetrombose.

Helseteknologier som vurderes: Forsøket vil sammenligne resultatene av pasienter som mottar rutinemessig behandling pluss intermitterende pneumatisk kompresjon (IPC) vs. rutinemessig behandling og unngåelse av IPC. Pasienter som er allokert til IPC vil bli utstyrt med lårlengde IPC-ermer, men hvis disse ikke tolereres godt, for eksempel på grunn av kraftig tilsmussing på grunn av fekal inkontinens, kan ermer under kneet erstattes. Ideelt sett vil IPC brukes både dag og natt i 30 dager fra randomisering ELLER til en andre screening doppler ultralyd (hvis etter 30 dager). Rutinebehandling vil sannsynligvis inkludere generelle tiltak for å redusere risikoen for DVT, inkludert tilstrekkelig hydrering, rutinemessig bruk av aspirin hos pasienter med iskemisk hjerneslag og tidlig mobilisering. Det kan også inkludere rutinemessig bruk av graderte kompresjonsstrømper (GCS) hvis disse viser seg å være effektive i de pågående LOTS-forsøkene 1 og 2. Deltakende sentre vil bli bedt om å sikre at standardbehandlingen som er spesifikk for deres institusjon blir brukt like strengt på pasienter i rettssaken uavhengig av deres behandlingstildeling. Samarbeidspartnere vil få lov til å bruke disse intervensjonene der de føler dette er klinisk begrunnet - vi vil overvåke bruken av antitrombotika og GCS for å sikre at det er balansert i de to behandlingsarmene.

Måling av kostnader og utfall: Det primære utfallet vil være "tilstedeværelsen av sikker eller sannsynlig symptomatisk eller asymptomatisk DVT i venene bak kneet eller i låret oppdaget på en av to screening kompresjons-doppler ultralydskanninger (utført etter ca. 7-10 dager og 25 - 30 dager som en del av forskningen) eller kontrastvenografi eller MR (bare hvis det er klinisk indisert) innen 30 dager etter randomisering". Dette anses som et klinisk viktig utfall, akseptabelt for pasienter og ansatte og har vist seg å være praktisk å samle inn hos de aller fleste pasienter i de pågående blodproppforsøk 1 og 2. Sekundære utfall målt på sykehus og samlet inn ved utskrivning ved å gå gjennom saksnotatene vil inkludere: død innen 30 dager; Tilstedeværelse av sikker eller sannsynlig DVT i popliteal- eller femoralvenene påvist på en screening kompresjonsdoppler-ultralydskanning som ikke hadde vært klinisk mistenkt før skanningen, definitivt (dvs. unntatt sannsynlige DVT) symptomatisk eller asymptomatisk DVT i popliteal- eller femoralvenene oppdaget på enten en kompresjonsdoppler-ultralydskanning eller kontrastvenografi eller direkte MR-trombeavbildning innen 30 dager etter randomisering; Enhver sikker eller sannsynlig symptomatisk eller asymptomatisk DVT (dvs. inkludert DVT som bare involverer kalvene); Bekreftet dødelig eller ikke-dødelig PE; Overholdelse av tildelt behandling.

Andre sekundære utfall målt ved enten post- eller telefonspørreskjema etter seks måneder vil inkludere: død uansett årsak, bosted, DVT etter utskrivning, PE, post DVT-syndrom, funksjonshemming og helserelatert livskvalitet. Disse vil bli supplert med oppfølging for overlevelse via fastlegen.

Utvalgsstørrelse: Vi planlegger å rekruttere ca. 2000 pasienter. Prøven vil ha > 90 % kraft (alfa 0,05) for å identifisere en absolutt reduksjon av risikoen for vårt primære resultat på 4 % (10 % til 6 %). Hyppigheten av vårt primære utfall er estimert fra de pågående CLOTS-forsøkene 1 og 2 som bruker de samme inngangskriteriene og metodene for oppfølging. Den estimerte effektstørrelsen (oddsreduksjon = 43 %) er basert på behandlingseffektene i den systematiske gjennomgangen av tidligere hjerneslagforsøk (oddsreduksjon = 48 %) svekket av forsinkelsene i bruk av behandlingen på grunn av rekruttering til forsøk og realistiske estimater for etterlevelse av den tildelte behandlingen. Hvis hendelsesraten i begge behandlingsgruppene til sammen er lavere enn forventet, kan prøvestyringskomiteen beslutte å øke rekrutteringsmålet. Vi tar sikte på å registrere minst 1500 pasienter på dag 0-2 etter hjerneslag. Dette vil gi mer enn 80 % kraft til å oppdage en reduksjon i proksimal DVT fra 10 % til 6 % hos pasienter som ble registrert på dag 0-2. Hvis andelen påmeldte etter dag 2 overstiger 25 % av totalen, vil prøvestyringskomiteen vurdere å heve det overordnede målet utover 2000 for å sikre at minst 1500 rekrutteres på dag 0-2. Dette skal bidra til at vi ikke går glipp av en reell behandlingseffekt på grunn av forsinkelser i rekrutteringen. Hvis studien viser at IPC er effektiv for å redusere risikoen for DVT etter hjerneslag, er det sannsynlig at IPC-behandling vil startes tidligere enn i studien.

Flyt fra pasientens perspektiv

1. Tilnærming av klinisk personale som vil gi muntlig og skriftlig informasjon om utprøving
2. Utfylling av samtykkeskjema
3. Informert om behandlingstildeling
4. Start av behandling - påføring av intermitterende pneumatisk kompresjon hos halvparten av pasientene. Dette innebærer at pleiepersonalet måler pasientens lårdiameter, tilpasser riktig størrelse på ermer og sjekker pasientens ben tre ganger daglig for å sikre at det ikke er problemer med at huden utvikler seg.
5. 7-10 dager etter rekruttering går pasienten til røntgenavdelingen for screening av Doppler-ultralyd av begge ben. IPC fjernes før de forlater avdelingen og erstattes når de kommer tilbake.
6. 25-30 dager etter rekruttering går pasientene til røntgenavdelingen for å få en ny screening av Doppler-ultralyd av begge bena. Hvis allerede utskrevet fra sykehus kan dette innebære en poliklinisk time. Pasienttransport tilbys dersom dette er nødvendig.
7. Etter 30 dager blir IPC (hvis tildelt) endelig fjernet med mindre den har blitt fjernet tidligere av en spesifikk grunn (se protokoll)
8. Omtrent 6 måneder etter rekruttering vil pasienten motta et kort postal spørreskjema for å finne ut sin nåværende funksjonsstatus, om de har hatt noen blodpropper siden utskrivning fra sykehuset og hvilke blodfortynnende medisiner de eventuelt tar.