RCT w celu ustalenia skuteczności przerywanej kompresji pneumatycznej w zapobieganiu zakrzepicy żył głębokich po udarze (CLOTS-3)

Projekt: Wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie z zaślepioną przez obserwatora oceną głównego wyniku.

Otoczenie: Jednostki udarowe w Wielkiej Brytanii. Identyfikacja kwalifikujących się pacjentów, zgoda, rekrutacja, dostawa i monitorowanie przydzielonego leczenia będą odbywać się w ramach jednostki. Przesiewowe uciskowe badanie ultrasonograficzne dopplerowskie będzie wykonywane na oddziale radiologii lub pracowni naczyniowej głównie podczas przyjęcia do szpitala, chociaż u niewielkiej części pacjentów wypisywanych ze szpitala mogą być one wykonywane w trybie ambulatoryjnym. Sześć miesięcy obserwacji będzie miało miejsce w ich miejscu zamieszkania za pośrednictwem kwestionariusza wysłanego pocztą lub telefonicznie.

Grupa docelowa: Pacjenci (w wieku 16 lat lub starsi) przyjęci do szpitala z powodu ostrego udaru mózgu, którzy są unieruchomieni iw związku z tym narażeni na znaczne ryzyko rozwoju zakrzepicy żył głębokich.

Oceniane technologie medyczne: W badaniu porównane zostaną wyniki pacjentów otrzymujących rutynową opiekę i przerywaną kompresję pneumatyczną (IPC) z rutynową opieką i unikaniem IPC. Pacjenci przydzieleni do IPC będą wyposażeni w rękawy IPC do uda, chociaż jeśli nie są one dobrze tolerowane, na przykład z powodu silnego zabrudzenia spowodowanego nietrzymaniem stolca, można zastąpić rękawy poniżej kolan. Idealnie IPC będzie noszony zarówno w dzień, jak iw nocy przez 30 dni od randomizacji LUB do drugiego przesiewowego USG dopplerowskiego (jeśli po 30 dniach). Rutynowa opieka obejmuje prawdopodobnie ogólne środki zmniejszające ryzyko DVT, w tym odpowiednie nawodnienie, rutynowe stosowanie aspiryny u pacjentów z udarem niedokrwiennym i wczesną mobilizację. Może to również obejmować rutynowe stosowanie pończoch uciskowych o stopniowanym ucisku (GCS), jeśli wykazano ich skuteczność w trwających badaniach CLOTS 1 i 2. Ośrodki uczestniczące zostaną poproszone o upewnienie się, że standardowa opieka specyficzna dla ich instytucji jest stosowana wobec pacjentów równie rygorystycznie w badaniu, niezależnie od ich przydziału do leczenia. Współpracownicy będą mogli stosować te interwencje, jeśli uznają to za uzasadnione klinicznie — będziemy monitorować stosowanie leków przeciwzakrzepowych i kortykosteroidów, aby upewnić się, że jest ono zrównoważone w obu ramionach leczenia.

Pomiar kosztów i wyników: Głównym wynikiem będzie „obecność określonej lub prawdopodobnej objawowej lub bezobjawowej DVT w żyłach za kolanem lub w udzie, wykryta w jednym z dwóch przesiewowych badań ultrasonograficznych Dopplera uciskowego (wykonanych po około 7-10 dniach i 25 - 30 dni w ramach badania) lub flebografii kontrastowej lub rezonansu magnetycznego (tylko w przypadku wskazań klinicznych) w ciągu 30 dni od randomizacji”. Jest to uważane za klinicznie ważny wynik, akceptowalny przez pacjentów i personel, i wykazano, że zbieranie danych u zdecydowanej większości pacjentów w trwających badaniach CLOTS 1 i 2 jest praktyczne. w aktach sprawy znajdą się: śmierć w ciągu 30 dni; Obecność określonej lub prawdopodobnej DVT w żyłach podkolanowych lub udowych wykryta podczas przesiewowego badania ultrasonograficznego Dopplera uciskowego, której nie podejrzewano klinicznie przed badaniem, Zdecydowana (tj. z wyłączeniem prawdopodobnych ZŻG) objawowa lub bezobjawowa ZŻG w żyłach podkolanowych lub udowych wykryta w badaniu ultrasonograficznym Dopplera uciskowego, wenografii kontrastowej lub bezpośrednim obrazowaniu skrzepliny metodą rezonansu magnetycznego w ciągu 30 dni od randomizacji; Każda określona lub prawdopodobna objawowa lub bezobjawowa DVT (tj. w tym DVT, które obejmują tylko żyły łydek); Potwierdzony śmiertelny lub niezakończony zgonem PE; Przestrzeganie przydzielonego leczenia.

Inne drugorzędne wyniki mierzone za pomocą kwestionariusza pocztowego lub telefonicznego po sześciu miesiącach będą obejmowały: zgon z dowolnej przyczyny, miejsce zamieszkania, ZŻG po wypisaniu ze szpitala, ZP, zespół po ZŻG, niepełnosprawność i jakość życia związana ze zdrowiem. Zostaną one uzupełnione o obserwację przeżycia przez lekarzy pierwszego kontaktu.

Wielkość próby: Planujemy rekrutację około 2000 pacjentów. Badanie będzie miało > 90% mocy (alfa 0,05), aby zidentyfikować bezwzględne zmniejszenie ryzyka naszego głównego wyniku o 4% (10% do 6%). Częstość naszego głównego wyniku jest szacowana na podstawie trwających badań CLOTS 1 i 2, w których stosuje się te same kryteria wstępne i metody obserwacji. Szacunkowa wielkość efektu (redukcja szans = 43%) opiera się na efektach leczenia w systematycznym przeglądzie poprzednich badań dotyczących udaru mózgu (redukcja szans = 48%), pomniejszona o opóźnienia w zastosowaniu leczenia spowodowane rekrutacją do badania i realistycznymi szacunkami przestrzegania zaleceń przydzielone leczenie. Jeśli odsetek zdarzeń w obu grupach terapeutycznych łącznie jest niższy niż oczekiwano, Komitet Sterujący Badaniem może podjąć decyzję o zwiększeniu celu rekrutacji. Naszym celem jest włączenie co najmniej 1500 pacjentów w dniach 0-2 po wystąpieniu udaru. Zapewni to ponad 80% mocy wykrywania zmniejszenia proksymalnej DVT z 10% do 6% u pacjentów włączonych w dniach 0-2. Jeśli proporcja zapisanych po dniu 2 przekroczy 25% całości, Komitet Sterujący Próby rozważy podniesienie ogólnego celu poza 2000, aby zapewnić rekrutację co najmniej 1500 w dniach 0-2. Powinno to pomóc upewnić się, że nie przegapimy rzeczywistego efektu leczenia z powodu opóźnień w rekrutacji. Jeśli badanie wykaże, że IPC jest skuteczne w zmniejszaniu ryzyka DVT po udarze, jest prawdopodobne, że leczenie IPC zostanie rozpoczęte wcześniej niż w badaniu.

Przepływ z perspektywy pacjentów

1. Podejście personelu klinicznego, który udzieli ustnych i pisemnych informacji na temat badania
2. Wypełnienie formularza zgody
3. Poinformowany o przydziale leczenia
4. Rozpoczęcie leczenia – zastosowanie przerywanej kompresji pneumatycznej u połowy chorych. Obejmuje to personel pielęgniarski mierzący średnicę uda pacjenta, dopasowujący odpowiedni rozmiar rękawów i sprawdzający nogi pacjenta trzy razy dziennie, aby upewnić się, że nie ma problemów z rozwojem skóry.
5. Po 7-10 dniach od rekrutacji pacjent trafia do pracowni RTG w celu wykonania przesiewowego USG Dopplera obu kończyn dolnych. IPC jest zdejmowany przed opuszczeniem oddziału i zakładany po powrocie.
6. Po 25-30 dniach od rekrutacji pacjenci zgłaszają się na oddział RTG w celu wykonania drugiego przesiewowego USG Dopplera obu kończyn dolnych. Jeśli już wypisano ze szpitala, może to wiązać się z wizytą ambulatoryjną. W razie potrzeby zapewniany jest transport pacjenta.
7. Po 30 dniach IPC (jeśli został przydzielony) zostaje ostatecznie usunięty, chyba że został usunięty wcześniej z określonego powodu (patrz protokół)
8. Po około 6 miesiącach od rekrutacji pacjent otrzyma pocztą krótką ankietę, aby dowiedzieć się, jaki jest jego aktualny stan funkcjonalny, czy miał zakrzepy od wypisu ze szpitala i jakie leki rozrzedzające krew może przyjmować.