Načasování koronární angiografie, srdeční chirurgie a nežádoucích renálních a srdečních příhod (MARCE) (MARCE)

Východiska: Přes pokroky v kardiochirurgických technikách, moderní anestezii a doplňkových léčebných terapiích zůstává akutní poškození ledvin spojené s kardiochirurgií (CSA-AKI) častou a významnou komplikací. S postupujícím věkem a závažnějšími komorbiditami přítomnými u pacientů podstupujících kardiochirurgický výkon se multivariační skóre (např. Thakarovo skóre akutního renálního selhání [ARF] by předvídalo budoucí vyšší četnost CSA-AKI, která vymizí, vedou k progresivnímu chronickému onemocnění ledvin (CKD), vyžadují renální substituční terapii (RRT) a jsou spojeny s hlavními nežádoucími srdečními příhodami s časnými a pozdějšími úmrtnost. Mehta a kolegové ve studii 2441 případů naznačili, že CSA-AKI bylo spojeno s dobou mezi diagnostickým koronárním angiogramem a následnou operací. To naznačuje, že superponované riziko kontrastem indukované AKI (CI-AKI) následované kardiochirurgickým zákrokem bylo sériovým poškozením ledvin, které vyvolalo klinický syndrom CSA-AKI. Andersen a spolupracovníci však ve studii 285 po sobě jdoucích pacientů dospěli k závěru, že operace srdce během 1-3 dnů po koronarografii byla bezpečná a nesouvisela s CSA-AKI. Pokusy o vyhodnocení modelů predikce rizika CSA-AKI byly omezeny malou velikostí vzorků. Například Kiers et el. se pokusili vyhodnotit 8 modelů rizika CSA-AKI u 1388 pacientů a zjistili, že několik skóre nebylo možné vypočítat kvůli nedostatku informací a těch, které by mohly mít nestabilní bodové odhady pro C-statistiku a další měření. Výsledkem je, že skóre rizika CSA-AKI a pokusy o zlepšení kvality péče nebyly u kardiochirurgických případů široce aplikovány. Navrhujeme tedy vyhodnotit tyto klíčové koncepty ve velkém souboru dat, který zachycuje důležité klinické příhody, jako je CI-AKI a typ použitého kontrastu následovaný CSA-AKI a související závažné nežádoucí renální a srdeční příhody (MARCE), včetně potřeby RRT, myokardu infarkt, mrtvice, srdeční selhání, hospitalizace (kardiální nebo ledvinové) a smrt. Naším cílem je odvodit praktický přístup ke stanovení optimální čekací doby od doby angiografie do kardiochirurgické operace podle rizika CSA-AKI u subjektů, kterým byla aplikována izoosmolární kontrastní látka (IOCM) s předoperační angiografií, protože tato látka byla ukázalo se, že mají nejnižší riziko CI-AKI.

Konkrétní cíle:

1. Prozkoumat dvě hlavní prediktorové proměnné nezávisle a poté společně ve stratifikovaných a vícerozměrných analýzách pro výsledky CSA-AKI, MARCE, potřebu RRT a hospitalizační úmrtnost a kompozit, stejně jako výsledky 30denní rehospitalizace nebo úmrtí, a konečně na dny mimo nemocnici a naživu přizpůsobené osobo-roku času

   1. Dny od koronárního angiogramu provedeného pomocí IOCM po kardiochirurgický zákrok (1, 2, 3 atd.)
   2. Thakar skóre akutního renálního selhání (ARF) (1 až 17)
2. Zkoumat vzájemné vztahy mezi časem ve dnech mezi angiogramem a operací a skóre ARF se skórem rizika úmrtnosti Společnosti hrudní chirurgie (STS)

Metody

Design studie: Retrospektivní kohorta

Subjekty: Pomocí databáze Texas Quality Initiative kardiotorakální chirurgie pacienti, kteří zaznamenali jeden předoperační a alespoň jeden pooperační sérový kreatinin (mg/dl).

Vyloučené případy

1. Použití jiné kontrastní látky než IOCM při předoperačním angiogramu
2. Předoperační použití komorových pomocných zařízení a intraaortální balonková kontrapulzace.
3. Operace, kde dochází k implantaci mechanických pomocných zařízení nebo transplantaci srdce

Měření:

1. CI-AKI bude hodnocena několika metodami v období od angiografie po kardiochirurgii:

   1. Mezinárodní globální iniciativa pro onemocnění ledvin (KDIGO) jako zvýšení sérového kreatininu ≥ 0,3 mg/dl během 48 hodin po operaci nebo ≥ 1,5 násobek výchozího sérového kreatininu během sedmi dnů po operaci
   2. Konvenční složená definice CI-AKI ≥ 25 % nebo ≥ 0,5 mg/dl nárůst sérového kreatininu od výchozí hodnoty k vrcholu
   3. Konvenční singulární definice CI-AKI o ≥25% vzestupu sérového kreatininu od výchozí hodnoty k vrcholu
   4. Konvenční singulární definice CI-AKI ≥0,5 mg/dl zvýšení sérového kreatininu od výchozí hodnoty k vrcholu

2. CSA-AKI bude definováno několika metodami:

   1. Mezinárodní globální iniciativa pro onemocnění ledvin (KDIGO) jako zvýšení sérového kreatininu ≥ 0,3 mg/dl během 48 hodin po operaci nebo ≥ 1,5 násobek výchozího sérového kreatininu během sedmi dnů po operaci
   2. Konvenční kompozit odvozený z definice CI-AKI o ≥ 25 % nebo ≥ 0,5 mg/dl zvýšení sérového kreatininu od výchozí hodnoty k vrcholu
   3. Konvenční singulár odvozený z definice CI-AKI o ≥25% nárůstu sérového kreatininu od výchozí hodnoty k vrcholu
   4. Konvenční singulár odvozený z definice CI-AKI o ≥0,5 mg/dl zvýšení sérového kreatininu od výchozí hodnoty k vrcholu
3. MARCE bude složený z RRT, infarktu myokardu, cévní mozkové příhody, srdečního selhání, hospitalizací z kardiálních důvodů, hospitalizací z renálních důvodů a úmrtí
4. RRT bude zahrnovat alespoň jedno sezení peritoneální dialýzy, ultrafiltrace, hemodialýzy nebo jiné formy mimotělního čištění krve
5. Všestranná hospitalizace, pohotovost a návštěvy observační jednotky po 30 dnech a po jednom roce budou získány z Rady pro vzdělávání a výzkum nemocnice Dallas-Fort Worth (DFWHC) propojené s databází regionálního indexu podnikových hlavních osob (REMPI).
6. Úmrtnost ze všech příčin bude hlášena jako hospitalizační, 30denní a jednoletá
7. Dny mimo nemocnici a naživu budou odvozeny jako obrácený počet dnů úmrtí a hospitalizace a budou upraveny na 100 PY časové expozice

8. Výchozí eGFR se vypočte pomocí vzorce CKD-EPI

   GFR = 141 X min(Scr/K,1)α X max(Scr/K,1)-1,209 X 0,993 Věk X 1,018 [pokud žena] X 1,159 [pokud černá]

   Kde Scr je sérový kreatinin (mg/dl), κ je 0,7 pro ženy a 0,9 pro muže, α je -0,329 pro ženy a -0,411 pro muže, min označuje minimum Scr/K nebo 1 a max označuje maximum Scr/κ nebo 1.

9. Klinické faktory: věk, diabetes, Hb, srdeční selhání, operační proměnné (doba bypassu, koronární bypass s operací chlopně, on-pump, off-pump) a další prediktory CSA-AKI budou uvedeny ve výchozích charakteristikách a považovány za kandidáty pro multivariabilní modely