Fluidní chlorid a AKI v kardiopulmonálním bypassu

Akutní poškození ledvin (AKI) je potenciální komplikací pro pacienty podstupující kardiochirurgický výkon. AKI u pacientů po kardiochirurgické operaci je spojena s nepříznivými důsledky, jako je prodloužená intenzivní péče a pobyt v nemocnici, snížená kvalita života, zvýšená dlouhodobá mortalita a zvýšené riziko chronického onemocnění ledvin vyžadující dialýzu. Úmrtnost u kardiochirurgických pacientů s AKI natolik závažnou, že vyžaduje renální substituční terapii (RRT), může dosahovat až 60 %. Jedním z domnělých činidel spojených s AKI ve zvířecích modelech přijímajících krystaloidní tekutiny pro resuscitační intervence je nadbytek exogenního chloridového iontu (Cl-). Ve srovnání s roztoky neobsahujícími Cl na zvířecích modelech se zdá, že nadbytek Cl- vede k hyperchloremické metabolické acidóze, zvýšené renální vaskulární rezistenci, sníženému průtoku krve ledvinami a snížené rychlosti glomerulární filtrace – to vše je škodlivé pro funkci ledvin.

Historicky jedním z nejběžnějších vyvážených solných roztoků používaných v kardiochirurgii dospělých byl 0,9% normální fyziologický roztok (NS), krystaloidní roztok s 154 mmol/l Cl-. To je mnohem vyšší než fyziologické plazmatické hladiny 103 mmol/l. Isolyt, méně běžně používaný krystaloidní roztok, je mnohem blíže fyziologickým hladinám při 98 mmol/l Cl-. V kontextu kardiochirurgie neexistuje žádná literatura, která by výslovně srovnávala účinky vyváženého krystaloidního roztoku, jako je Isolyte versus NS na incidenci AKI. Existuje jediná studie zkoumající koloidní roztok s nízkým obsahem Cl v kardiochirurgii, která zjistila menší metabolickou acidózu; nicméně AKI nebo markery AKI nebyly měřeny jako výsledky v této jediné studii, takže není známo, zda roztok s nízkým obsahem Cl bude mít nějaký vliv na riziko AKI u lidí.

AKI je výsledkem řady extrémně složitých buněčných a molekulárních drah zahrnujících endoteliální, epiteliální, zánětlivé a intersticiální buňky. Zlatý standard pro identifikaci a klasifikaci AKI je závislý na sériovém měření sérového kreatininu (Scr), ale toto měření může být nespolehlivé během akutních změn funkce ledvin. Nedávné studie ukázaly, že tkáňový inhibitor metaloproteinázy (TIMP-2) funguje lépe než stávající markery pro predikci rozvoje středně těžké nebo těžké AKI (Kidney Disease: Improving Global Outcomes [KDIGO] stadium 2 nebo 3) do 12 hodin od odběru vzorku. Pro další zvýšení citlivosti využití TIMP-2 plánují výzkumníci také měřit protein 7 vázající růstový faktor podobný inzulinu v moči (IGFBP7). Spolu s TIMP-2 je IGFBP7 také induktorem zástavy buněčného cyklu G1, což je klíčový mechanismus zapojený do AKI.

Tato studie bude využívat multiplikativní produkt z moči [TIMP-2]*[IGFBP7] jako složený biomarkerový index ke zkoumání dopadu intraoperační infuze NS versus Isolyte na funkci ledvin po kardiochirurgickém výkonu. Tento biomarker by měl identifikovat pacienty s rizikem bezprostředního (do 12 hodin) kritérií AKI KDIGO.

Pacienti, kteří přicházejí na kardiochirurgický výkon, jsou již poměrně nemocní, často s více komorbiditami. Akutní poškození ledvin v této populaci je spojeno s významnou morbiditou a mortalitou. Dostupná literatura uvádí, že docela jednoduchý zásah by mohl věrohodně snížit výskyt AKI, ale dosud nebyl u lidí zkoumán. Vytváření důkazní základny pro to podstatně zlepší bezpečnost pacientů, kteří potřebují kardiochirurgický výkon. Tato intervence ke snížení AKI může být také aplikována na širší nekardiologickou populaci.